Разбор полетов. Как MedGoblin борется за умы врачей и здоровье пациентов

Я врач-анестезиолог, работаю в реанимации с 2005 года. В начале врачебной практики ты ходишь с открытым ртом, пытаясь уловить все, что делается вокруг, лишь бы чему-то научиться. Критический взгляд не появляется сразу. Впервые когнитивный диссонанс у меня возник, наверное, во время преподавательской работы в медуниверситете. Я постоянно что-то читал, что-то переводил и обнаружил забавную вещь. Часть лекарств, входивших в мою ежедневную практику и практику коллег, не фигурировали в зарубежных источниках. Например, пациентам с черепно-мозговой травмой у нас назначают актовегин, L-лизина эсцинат. Часто специфического лечения нет, а очень хочется, чтобы человек пришел в сознание. И к стандартной терапии врачи из добрых побуждений добавляют эти препараты, ведь в их инструкции написано, что они могут помочь.

Я начал копать и обнаружил, что нет ни одной качественной научной работы, которая бы доказывала лечебный эффект этих лекарств. Но они же на слуху не пять и не десять лет. Актовегин настолько заякорился в сознании врачей, что из года в год входит в топ продаж в Украине. Но кроме того, что его эффект не подтвержден, так он еще и несет в себе риск прионной мозговой инфекции — болезни Крейтцфельда-Якоба. Уж не знаю, сколько ему постов было посвящено, но каждый раз появляется кто-то, кто верит, что препарат работает.

За много лет накопились раздражение и злость на тот информационный шлак, который крутится в медицине и в головах людей. То, что во врачебной практике происходят неадекватные вещи, понимают многие, но в основном медики молчат. Коллегиальность у нас трактуется извращенно. Сор из избы не выносят. А мне захотелось сказать, чтобы услышали. Так появился MedGoblin.

Цель — показать людям, что ко всему нужно относиться критично. И любую информацию надо оценивать с позиции реальности, а не с позиции того, что я хочу слышать и во что хочу верить. Изначально MedGoblin был рассчитан только на медиков, но со временем оказалось, что читают его не только они. И если врачей я призываю не назначать какую-то фигню, то пациенты могут узнать, почему тот или иной препарат им не нужно принимать. А если врач систематически назначает то, о чем появляется информация в блоге, значит, возможно, его нужно менять.

Я подписан практически на все медицинские сообщества в сетях и журналы. Там регулярно проскакивают перлы, какую-то информацию мне присылают. Я выбираю ту, что выглядит сомнительно, и разбираю ее. Сначала ищу самые адекватные аргументы в пользу препарата или методики лечения, потом изучаю публикации на тему. Как правило, в процессе нахожу ляпы. Смотрю на личности тех, кто защищает препарат, почему они это делают, кому это может быть выгодно. Это немного похоже на расследование, но диванное. На развенчание мифов о конкретном методе лечения или препарате с ссылками на научные работы уходит около десяти часов работы, которая потом оформляется в стебный пост. Нудные выкладки читать скучно. Их осилят только очень мотивированные люди. А в общем случае работает объединение интересного, смешного и полезного.

Время от времени попадаются совсем дикие кейсы. Например, недавняя история про распространителей БАДов американского производителя "Рейн". Они читали лекцию врачам житомирского онкодиспансера. Представительница компании рассказывала, как семена черного тмина помогают при раке молочной железы, поджелудочной железы, простаты, диабете, гепатите С. Это она про пакетик со смесью, состоящей на 6% из семян, на 94% — из воды, выпаренного сахарного тростника, ароматизаторов и консервантов. Представьте, что врачи это слушали.

Их обычная тактика — загрузить аудиторию "словарем", сложной терминологией, якобы фактажом. "Почти 70% людей имеют гипоксию", "продукт — мощный антикоагулянт", "мгновенно меняет реологию крови", "продукт возобновляет рН в течение нескольких часов" и прочая чушь. Похожими методами, кстати, пользуются не только производители БАДов, но и крупные фармкомпании, производящие фуфломицины. В инструкцию засовывают все термины, которые только есть в биохимии, и нет никакой надежды разобраться в нагромождении. Это, как правило, делается для того, чтобы забить баки.

Среди пациентов есть несколько типов "адвокатов" медицинского бреда. Например, это люди, которых ввели в заблуждение. Они не имели доступа ко всей информации, а видели только ее частичку. Достаточно им дать подтвержденные данные, и они начинают хотя бы сомневаться. Есть люди железобетонные. Там ничего не работает. Когда аргументы у такого человека заканчиваются, он обычно пишет: "Вы все врете!" И присылает фотографию бородавки, которая у него отвалилась благодаря чудодейственной силе препарата. Но таких, если честно, не жалко. Пусть они этим кормят себя и всю свою семью, может, хоть так поймут.

Что касается врачей, даже не знаю, кого больше — тех, кто искренне верит в лечебный эффект фуфломицинов, или тех, кто материально заинтересован. Думаю, больше тех, кто верит. У многих настолько низкий уровень, что врачу достаточно прочитать статью в каком-то одном украинском журнале, чтобы потом считать ее данные истиной в последней инстанции.

Научный подход

Доказательная медицина — система принятия решений для медиков, которая основывается на научных данных. Научные данные — это результаты клинических исследований. Но для большинства пациентов это пустые слова. А большинство врачей воспринимают доказательную медицину скорее негативно, а протоколы — скорее злом. Потому что те якобы не дают развернуться их фантазии и не позволяют им оперировать их огромными знаниями и опытом. Которых на самом деле может и не быть.

Главным аргументом в выборе лечения часто остается слово академика. Есть школа профессора такого, есть школа профессора сякого. В этой больнице назначают такой-то препарат, а в другой категорически против него. Авторитет очень силен. Если профессор так говорит, то в его словах предпочитают не сомневаться. А если и сомневаются, то тихо.

Но ни один врач не может знать всего. Даже за 50 лет практики он не увидит всех осложнений, всех вариантов заболевания, всех пациентов. Человечество же в целом видело это тысячу раз. И чтобы не наломать дров, нужно посмотреть, что делают другие. То, что заложено в протоколах доказательной медицины, проверено. Что-то больше, что-то меньше, но это лучше, чем только собственное мнение и ничего больше.

Да, все люди разные и каждого "вложить" в протокол нельзя. Большинство можно, каждого нельзя. И если врач обладает хорошими фундаментальными знаниями и огромным опытом, он может действовать лучше, чем это прописано в протоколе. Но это касается суперпрофессионалов, которые в курсе всех клинических исследований в своей области, которые посещают всемирные конгрессы. На эту ступеньку можно подняться только эволюционным путем.

У наших врачей может быть опыт, но современных знаний катастрофически не хватает. А им хочется запрыгнуть сразу на самый высокий уровень. Так не бывает, да и речь сейчас об этом даже не идет. Задача — выйти хотя бы на минимально приемлемый общий уровень, чтобы стандартизированная помощь предоставлялась большинству. Потому что здравоохранение не занимается лечением конкретного человека. Лечить нужно как можно большее количество людей, используя существующий ресурс. В этом задача. А значит, помощь нужно стандартизировать, и для этого необходимы протоколы.

Чтобы подходить к врачебной практике с позиции доказательной медицины, надо читать публикации о новых методиках лечения, клинических исследованиях препаратов, учиться. Но мотивации для этого часто нет. Мы слишком оторвались от реальности. Да, к нам пришли кока-кола и джинсы, а современные научные достижения еле просачиваются. И не пропускают их сюда иногда сами врачи.

Человеческий фактор

Понятно, что идеализировать доказательную медицину тоже нельзя. Главный недостаток в том, что ее делают люди. Клинические исследования, в ходе которых выясняют эффективность и безопасность препаратов или методов лечения, проводят люди. И этим людям присущи все те когнитивные ошибки, которые допускают и другие. Например, с вероятностью в 99% плохие результаты никогда не будут опубликованы, а останутся лежать где- то на полочке. Соответственно, мы не имеем полного объема данных. Есть такая штука — ошибка выжившего. Кто-то восторгается историей Стива Джобса, изучает его биографию, а потом проводит тренинги, как повторить его путь. Но не говорит при этом про десять тысяч людей с подобной биографией, у которых не получилось ничего подобного. Понимаете, о чем я?

Есть фактор заинтересованности определенных людей в конкретных идеях. Пусть даже не финансовая, а просто человек вцепился в какую-то мысль и всю жизнь будет проводить исследования, которые бы ее подтвердили. Поэтому нужно отстраниться, чтобы видеть более широкую картину — знать разные точки зрения и уметь делать выводы. А для этого нужны образование, опыт, желание приложить усилие. Уже сейчас публикаций огромное количество, и перечитать их все даже только в своей области нереально. И это тоже минус доказательной медицины. При этом в исследования попадают не все группы пациентов, например, дети и беременные, как правило, не участвуют в третьем заключительном этапе. Поэтому доказательная медицина должна дополняться опытом врача и его пониманием картины заболевания.

Да и в ходе самих клинических исследований возможны манипуляции на самых разных этапах. Поэтому когда читаешь публикации с результатами, нужно обращать внимание многие моменты. Например, нужно зафиксировать цель, которую ставили исследователи перед началом работы. Бывает так, что ее постфактум перекручивают под результат, если получили не то, что хотели. Дальше нужно анализировать методологию. Использовав удобные методы, я могу организовать исследование, которое покажет, скажем, что гомеопатия лучше всего на свете.

Это значит, что нельзя не фильтровать, сколько и каких пациентов отобрали для исследования, что им давали и в каких дозах. Ведь одному человеку можно давать актовегин и делать массажи, а другому капать физраствор, не кормить и не переворачивать, если он лежачий. Второй пациент умрет, а автор сделает вывод, что актовегин очень эффективный при лечении постинсультных пациентов. Я утрирую, конечно. Человек, который разобрался с дизайном, целью исследования и знает результаты, сможет сделать выводы.

В западных работах (в отличие от отечественных) есть информация о том, кто финансировал исследование, на которую тоже стоит обратить внимание. И, наконец, надо смотреть, кто публикует результаты. Журналов тысячи, это такой огромный бизнес со своими скандалами, интригами и расследованиями. Там крутятся большие деньги. Поэтому лучше выяснить, какое место занимает журнал в общем рейтинге. Эта информация доступна.

У любого исследования есть два самых важных критерия. Как препарат отражается на здоровье человека и имеет ли он позитивное влияние на здравоохранение в целом. Для пациента имеет значение уменьшение продолжительности заболевания, количества осложнений и летальных случаев, увеличение продолжительности жизни. Для охраны здоровья — стоимость препарата. С критериями, по которым определяют эффективность препарата, больше всего манипуляций. Вместо каких-то конкретных результатов пишут: холестерин снизился. И что? Например, у человека болит голова, ему все равно, какой у него холестерин. Нужно помнить, что мы лечим людей, а не цифры. Опять же все сводится к критическому мышлению.

Секрета нет

Я не говорю, что пациенты должны вникать в детали двойного слепого рандомизированного клинического исследования, читать pubmed или публикации на сайте Кохрейновского сотрудничества. Если человек не медик, вряд ли он разберется во всех тонкостях медицинских публикаций. И если вдруг он решит, что может себя лечить по pubmed, то выйдет еще хуже, чем, если бы его лечил какой-то плохой врач.

Но абсолютно точно пациент должен понимать принцип. Я не сделаю макет двигателя внутреннего сгорания, но я знаю принцип его работы — знаю про поршни, про бензин и что под капотом нет никаких гномиков, которые силой своего волшебства заставляют машину ехать. И поэтому мне нельзя втюхать магнитик, от которого машина поедет быстрее. Так же и в случае с пациентами. Они должны понимать принцип, на основе которого формируются доказательства в медицине и как проводятся исследования.

Пациенты могут изучать гайдлайны — протоколы лечения. Есть, например, ассоциация кардиологов Америки и их рекомендации по лечению гипертонической болезни. Они изложены кратко и понятно, без особых "наук". Этим человек мог бы пользоваться, например, чтобы сравнить с тем, что ему назначил врач. И если доктор прописал спирулину, то пациент может зайти на сайт и посмотреть, как в мире стандартно лечат анемию. Ну и сделать выводы по поводу адекватности врача.

В дебри лезть не нужно, но интересоваться — необходимо. У нас ведь как. Если вы покупаете машину, то все посмотрите на сайте производителя — и какие инжекторы, и как работает климат-контроль. А когда человек идет к врачу, то почему-то думает, что может доверить ему себя на 100%. Понятно, если он знает врача давно и его лечение помогает, то так поступать нормально. Параноиком тоже не нужно быть. Но в принципе фильтровать советы надо (я не говорю о лечении по интернету, которое вообще считаю абсолютным злом).

В большинстве случаев вопрос в том, во что хочет поверить человек. И часто он хочет поверить, что все просто. Есть какой-то секрет, с которым не нужно быть ни умным, ни красивым. И все неудачи в жизни, и со здоровьем в том числе, от того, что человек этого секрета не знает.

Но простого пути к здоровью нет. Зато есть, например, тот образ жизни, который ведет человек. Нам же проще искать то самое правильное упражнение, ту самую схему, как лучше съесть сельдерей, вместо того, чтобы обратить внимание на простые вещи, которые делаешь каждый день. Фактически это бесконечное перекладывание ответственности за свое здоровье на кого-то или на что-то — на схему, на таблетку, на систему здравоохранения, в конце концов.

Здоровье у нас ведь воспринимается как дар. Тебе его дали, и кто-то его должен охранять. Ощутите разницу между нашим здравоохранением и западным healthcare. Healthcare — означает заботу о здоровье. А здравоохранение — значит, что кто-то поставлен охранником и смотрит, как бы микроб не пролез. Уже на этом этапе происходит искривление. Ведь то, как мы называем вещи, тоже влияет на их восприятие.

• Читайте также: Люди-сестры. Как выглядит больница глазами медсестры

В медицине сейчас все меняется очень быстро. Знания обновляются за год-два, появляются новые данные, уточняется лечение. Но чем сложнее заболевание, там хуже у пациентов с критическим мышлением, и шарлатаны этим пользуются. Одного рецепта, чтобы всех спасти, нет и никогда не будет. И от каждого человека зависит то, какой результат он получит. Если он хочет поверить в волшебную схему, то его сразу обманут.