Месяц назад в Украине стартовал второй этап медреформы, по которому финансирование специализированных больниц происходит по новому принципу. Однако Минздрав предлагает внести кардинальные изменения в реформу, из-за которых ее суть будет утрачена. В чем проблемы реформы, как было запланировано и как станет, разбирался Фокус.
Отношение к медреформе в украинском обществе изначально было максимально полярным. Относительно успешно реализованный первый этап, принесший врачам первички увеличение зарплат, а пациентам – возможность выбрать своего доктора вне зависимости от места жительства, практически ничего не поменял. Второй этап, стартовавший месяц назад, критикуют как простые люди, так и отдельные медработники, жалующиеся на закрытие больниц, маленькую зарплату и увольнения. В итоге в конце апреля медики киевской больницы №8 даже не выходили на работу, протестуя против невыплаты обещанных надбавок и уменьшении зарплаты.
4 мая президент Украины Владимир Зеленский в своем очередном видеообращении также рассуждал на тему второго этапа медреформы. В частности, он акцентировал внимание на том, что из-за нового механизма финансирования медучреждений около 50 тыс. медработников могут остаться без работы, а 332 больницы, в том числе большая часть туберкулезных и психиатрических диспансеров, будут закрыты. В связи с этим глава державы поручил Министерству здравоохранения и профильному комитету Верховной Рады найти пути решения существующих проблем. Министр здравоохранения Максим Степанов и глава Комитета ВРУ по вопросам здоровья нации Михаил Радуцкий отреагировали мгновенно. Уже на следующий день они провели совместный брифинг, на котором рассказали о том, какие изменения будут внесены в запустившийся 1 апреля второй этап реформы.
Перед тем, как предложения по реформе будут рассмотрены на заседании правительства, их представят для обсуждения в профильном комитете 8 мая.
Финансирование больниц по медреформе Супрун
Как сейчас:
Медучреждения, ставшие коммунальными неприбыльными предприятиями, заключают договора с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) по 27 пакетам медицинских услуг. К ним прибавятся еще три пакета, связанные с борьбой против COVID-19. Пять пакетов выбраны приоритетными: лечение инсульта и инфаркта, ранняя диагностика онкозаболеваний, роды и сложная неонатальная помощь. По ним предусмотрены повышенные тарифы. В соответствии с реформой, государство финансирует не койко-места в учреждениях, а предоставленные пациентам услуги.
Зарабатывать больница может и другим способом. Теперь учреждения могут официально сдавать в аренду свои помещения и оказывать населению платные услуги по утвержденным тарифам "по-белому", то есть через кассу.
Что планируется:
Минздрав предлагает вернуть старую систему финансирования больниц, предполагающую выделение средств медучреждению на уровне прошлого года вне зависимости от количества предоставляемых ими услуг.
Как сообщает Оксана Мовчан, и. о. руководителя НСЗУ, в этом году за апрель более тысячи законтрактованных службой больниц получили больше средств, чем по медсубвенции от государства в прошлом году. То есть возвращение к старой системе, по сути, означает для них урезание финансирования. Одним из таких примеров является Вознесенская многопрофильная больница в Николаевской области. "Даже учитывая, что в апреле мы не могли оказывать платные услуги, учреждение получило на 1 млн грн больше, чем в прошлом году", – рассказывает главврач Владимир Красеха. Он уточняет, что полученное финансирование позволило закупить необходимые на ближайший месяц лекарства и выплатить сотрудникам заработную плату.
"Правила игры все знали заранее, – подчеркивает Владимир Красеха. – Руководители больниц были в курсе того, какие направления являются приоритетными и что надо развивать [чтобы заключить договор с НСЗУ]. А те, кто сидел и ничего не делал, ожидая, что реформа не состоится, теперь кричат о том, что недополучили средств. Это логичное завершение их бездеятельности". Как объясняет главврач, чтобы достигнуть стандартов НСЗУ и заключить контракт, за последние три года в больницу закупили оборудование на сумму более 40 млн грн. По сути, ответственность за соответствие медучреждения требуемым нормам ложится на местную власть. Если из регионального бюджета выделяются средства на развитие больницы, то проблем с контрактованием у нее возникнуть не должно. Кроме того, это обеспечивает постоянный приток пациентов. В той же Вознесенской больнице, по словам Красехи, 45% рожениц приезжают из других городов.
В то же время медучреждения, которые не заключили договора с нацслужбой, с 1 апреля практически остались без государственного финансирования и могут рассчитывать лишь на местные бюджеты. В некоторых регионах из-за нехватки средств закрываются целые отделения. В частности, в Херсонской области прекратили свою работу сразу несколько роддомов. По информации Максима Степанова, дефицит средств сегодня наблюдается в 984 медучреждениях. Чтобы разрешить этот ситуацию, Минздрав предлагает финансировать, как и раньше, все больницы, предоставляющие специализированную помощь (включая те, которые не смогли подписать контракт с НСЗУ), из государственного бюджета на уровне прошлого года.
В связи с этим возникает закономерный вопрос, что в таком случае будет происходить с уже законтрактованными больницами, которым сейчас выплачиваются большие суммы, чем по субвенции. В Минздраве пока не дают никаких разъяснений по этому поводу. В НСЗУ также разводят руками. "На данный момент никаких изменений в нормативно-правовых актах нет. Понимания, как это возможно осуществить технически, тоже нет", – прокомментировала Фокусу руководитель пресс-службы НСЗУ Лилия Гудзь.
По мнению нардепа Александры Устиновой, возвращение к системе медсубвенций предполагает два варианта. Во-первых, чтобы охватить финансированием все больницы, придется изыскивать дополнительные средства в бюджете. Второй путь гораздо хуже – он означает, что надо пересмотреть контракты с медучреждениями и забрать деньги у тех, кто должен получить большие суммы по договорам с НСЗУ.
Главврач Вознесенской больницы опасается, что из-за возвращения к старой системе его больница останется без положенных по контракту средств. "Думаю, что дополнительных средств в государстве нет, а значит будет перераспределение денег", – рассуждает он.
Тарифы медреформы: было и будет
Как сейчас:
По каждому пакету услуг постановлением Кабмина утвержден свой тариф. Например, лечение острого инфаркта миокарда оплачивается в размере 16 тыс. грн, за лечение острого мозгового инсульта государство платит 19 тыс. грн. Базовая ставка за операцию или стационарная помощь без хирургического вмешательства составляет 4,6 тыс. грн. Тариф на роды – 8 тыс. грн, а помощь новорожденным при сложных неонатальных случаях обходится государству от 26 тыс. до 98,5 тыс. грн.
Что планируется:
С 1 июня Минздрав намерен отменить большую часть пакетов, оставив тарифы лишь на первичную и экстренную помощь, за лечение инсульта, инфаркта и три новых пакета по коронавирусу. При этом Максим Степанов во время брифинга уточнил, что тарифы увеличат для того, чтобы они покрывали реальную стоимость лечения.
Утвержденные тарифы неоднократно подвергались критике со стороны отдельных чиновников и врачей. Например, Борис Тодуров, директор Института сердца, заявлял, что реальная стоимость лечения и инфаркта, и инсульта достигает 80-90 тыс. грн. В НСЗУ поясняют, что тарифы появились не с потолка, их прорабатывала команда экономистов и аналитиков. При этом в бюджете на программу медицинских гарантий на текущий год заложена конкретная сумма – 72 млрд грн. Именно ее и распределяют на финансирование законтрактованных больниц.
"Минздрав говорит о том, что к 1 июня надо пересчитать тарифы. Но непонятно, как и кто их вообще будет пересчитывать", – комментирует заявления ведомства Александра Устинова.
Оксана Мовчан также отмечает, что не стоит рассчитывать на увеличение тарифов в этом году. "Кабмин утверждает тарифы с учетом госбюджета. И я не думаю, что госбюджет у нас увеличится", – подчеркивает она. При этом Мовчан считает, что существующие тарифы позволяют предоставлять всю необходимую медпомощь по всем видам услуг на уровне стандарта качества прошлого года.
Оплата труда
Как сейчас:
Второй этап медреформы напрямую не предусматривает изменений оплаты труда медработников. Главврач больницы как руководитель автономизированного учреждения самостоятельно принимает решение о начислении зарплат своим сотрудникам, исходя из финансирования. В идеале, трудовой коллектив должен добиваться заключения контрактов с сотрудниками, однако такая практика существует далеко не везде по Украине.
В то же время, если учреждение не смогло заключить договор с НСЗУ либо смогло законтрактоваться лишь по минимальному количеству пакетов услуг, то в больнице ожидаемо нет средств для поднятия заплат сотрудникам.
Что планируется:
По информации Минздрава, для увеличения оплаты труда медработникам до 50% из государственного бюджета необходимо дополнительно выделить 11 млрд грн. Максим Степанов сообщил журналистам, что ведомство в ближайшее время обратится к правительству и парламенту с соответствующим запросом.
Инесса Шевченко, генеральный директор Днепровской областной больницы, 21 апреля объявила голодовку. Руководитель учреждения сообщила изданию "Радио Свобода", что из-за реформы врачи в государстве остались без заработной платы. "Сейчас, если больницы выплатили аванс, то на заработную плату, за небольшим исключением, денег нет", – констатирует она. На отсутствие средств для выплаты зарплаты медикам в разговоре с Фокусом пожаловался и Эльдар Фетиев, главврач Генической райбольницы в Херсонской области. "По договору с НСЗУ мы получили совсем не ту сумму, на которую рассчитывали. Изначально декларировались одни суммы за услуги, а в итоге нам перечисляют совсем другие деньги. Но если мы не дадим нормальных заработных плат, то люди просто начнут уходить", – уверен он. В группе "Врачи Украины" на Facebook в последние дни врачи активно выкладывают свои "расчетки" за апрель. Например, Лилия Бойко, врач высшей категории с 25-летним стажем из города Славянск, жалуется, что получила зарплату 3,3 тыс. грн. В то же время, Владимир Красеха считает, что эффективность реформы нельзя оценивать по одному месяцу. Ее реальные результаты будут видны как минимум через полгода. Даже в учреждениях, подписавших контракты с НСЗУ и надеявшихся увеличить зарплату медикам, из-за карантина исчезла возможность зарабатывать на платных услугах, потому финансовый план не может пока соблюдаться.
Александра Устинова напоминает, что зарплаты медиков, работающих на первичном звене, за время первого этапа реформы существенно выросли. Так, врачи, получавшие 3-4 тыс. грн, сегодня зарабатывают 10-12 тыс. Предполагается, что второй этап позволит также поднять оплаты работникам специализированных больниц.
Как подчеркнул на брифинге Михаил Радуцкий, в следующем году планируется увеличить финансирование системы здравоохранения с 3% ВВП до 6%. Увеличивать расходы на здравоохранение в госбюджете действительно необходимо, соглашается нардеп Александра Устинова. "Но тогда надо понимать, откуда забрать эти деньги. Мы бедная страна, и об этом надо говорить откровенно. У нас есть определенное количество денег, которые нужно эффективно распределять", – отмечает она.
Если при этом дополнительные средства, найденные в бюджете, будут потрачены на то, чтобы вернуть старую систему, то это убьет реформу, считает Устинова. То есть НСЗУ не будет платить за каждую медуслугу, как это происходит сейчас, а превратится в организацию-"прокладку", которая без соблюдения пропорций будет просто спускать деньги из бюджета в больницы. "Оставив НСЗУ, они пытаются создать впечатление, что реформа продолжается, но ее суть заключается не в том, кто именно дает деньги больницам, а именно в принципе "деньги ходят за пациентом", который Минздрав сейчас намерен отменить", – подчеркивает собеседница Фокуса.