И нас вылечат. Что изменит медицинская реформа в Украине

Реформа Минздрава, которую украинцы ждут уже много лет, вызвала неоднозначную реакцию. Боясь закрытия больниц, в некоторых городах и селах состоялись предупредительные акции. Так, в селе Шабо Одесской области местные жители в начале марта перекрыли дорогу между курортным селом Затока и Белгородом-Днестровским, протестуя против планов Минздрава перепрофилировать находящееся в их селе травматологическое отделение район­ной больницы в обычную амбулаторию. Аналогичные протесты организовали в городке Шаргороде Винницкой области и в селе Сокиряны Черновицкой области.

Хроническая неэффективность

Украинское здравоохранение десятилетиями живет в двух противоположных реальностях. Первая — показная. В ней врачи бедны и несчастны. Вторая — закулисная, в которой востребованные медики приезжают на работу на люксовых авто, отдыхают на дорогих курортах, а в государственных "бесплатных" больницах редко кого-либо лечат бесплатно. Александр Квиташвили, возглавлявший украинский Мин­здрав с декабря 2014 года по апрель 2016-го, теневой бюджет сферы здравоохранения оценивает в $8–10 млрд в год. Для сравнения: бюджетом-2017 на всю медицину предусмотрено в переводе на доллары всего $3,3 млрд.

Два года назад тот же Квиташвили подготовил семь законопроектов, призванных в корне изменить ситуацию на рынке медицинских услуг. Но его инициативы парламентарии не поддержали. Глава профильного комитета Верховной Рады Ольга Богомолец обменялась с Квиташвили обвинениями в желании разрушить систему отечественной медицины, на чем все и закончилось.

Нынешний и. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун ошибок своего предшественника решила не повторять. Перестраивать медицину она начала не с лоббирования законов, а снизу, постепенно меняя ситуацию различными постановлениями Минздрава и Кабмина. При этом Супрун использует мощную центробежную силу: децентрализацию, начатую в Украине в 2014 году. Заместитель Супрун Павел Ковтонюк в интервью Фокусу признается, что без децентрализации реформа украинского здравоохранения нежизнеспособна.

"Отечественная медицина больше заботилась о самой себе, чем о пациенте, — рассказывает Фокусу Ульяна Супрун. — Сейчас мы финансируем не пациентов, а медучреждения: оплачиваем инфраструктуру, зарплаты сотрудников, но на конкретного человека, нуждающегося в помощи, денег практически не остается. То же касается и внимания к пациентам. Люди часами сидят в поликлиниках в очередях вместо того, чтобы записаться на прием, как это происходит, к примеру, в парикмахерских. Эту порочную практику давно пора менять". По ее словам, потребность перемен подтверждают и сами пациенты. В ходе опроса, проведенного в октябре 2016 года социологической группой "Рейтинг", только 24% украинцев признали качество медицинских услуг удовлетворительным.

О том, что в системе здравоохранения давно что-то не так, свидетельствуют и многочисленные антирекорды. К примеру, в рейтинге стран по индикаторам устойчивого развития, связанным с медициной, жизнью и здоровьем, который ежегодно составляет влиятельный британский медицинский журнал The Lancet, Украина занимает 118-е место, расположившись в списке между Сирией и Россией. А в прошлогоднем рейтинге американской неправительственной организации Social Progress Imperative по показателям здоровья и долголетия наша страна заняла 127-ю позицию из 133. Кроме того, Украина занимает первое место в Европе по распространению СПИДа и по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также второе по распространению туберкулеза.

Показательно и то, что Украине принадлежит четвертая строчка в мире по количеству больничных коек на душу населения — 879 на 100 тыс. населения. В странах ЕС этот показатель в полтора раза ниже. В нашей стране 300 тыс. больничных коек и 2,4 тыс. больниц, а по продолжительности госпитализации — 11,8 дней — Украина занимает второе месте в Европе. В странах ЕС пациенты лежат в больницах на три дня меньше. Вывод о неэффективности системы напрашивается сам собой.

Кто кому доктор

Создавать новую медицинскую систему Минздрав решил по британской модели. Ее главная особенность в том, что деньги государственной медицинской субвенции идут не на покрытие расходов медучреждений, а в государственную страховую компанию, которая впоследствии оплачивает лечение конкретного пациента. При таких условиях в выигрыше остаются те больницы, у которых больше пациентов, а те, у которых меньше, постепенно превращаются в аутсайдеров и вовсе исчезают с рынка. Отличительная черта модели также в том, что страховой компании все равно, кому платить за лечение: коммунальной больнице, государственному медицинскому центру или частной клинике.

В новой системе координат комфортная жизнь медиков, которым государство при любых раскладах платит зарплату и покрывает коммунальные расходы медучреждений, где они работают, закончится. За пациента придется бороться — как самим врачам, так и больницам. Люди в итоге получат более качественные услуги, врачи — больше денег, медицинские центры — развитие, стимулируемое конкуренцией, государство — налоги.

Первый столп реформы — введение системы государственного медицинского страхования. Страховать должны поголовно всех граждан Украины, в том числе несовершеннолетних, во время первого обращения к врачу. При этом никакого нового "медицинского" налога вводить не будут. По мнению главного идеолога медицинской реформы Павла Ковтонюка, в тех странах, где значительная часть экономики находится в тени, дополнительный налог приводит не к увеличению поступлений в бюджет, а к еще большему уходу предпринимателей в тень. Поэтому выбрали вариант, при котором за все платит государство из средств, собранных в качестве общих налогов граждан. Поскольку средств самой медицинской субвенции не так много, деньги планируют привлечь за счет выхода из тени "черного" бюджета здравоохранения.

В стране создадут трехуровневую систему медицины. К первичному уровню отнесут фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории и поликлиники. Ко вторичному — всевозможные больницы, к третичному — национальные специализированные медицинские центры, такие как Охматдет, Центр сердца и т. д.

После реформы в системе первичной медицины оставят семейных врачей, педиатров и терапевтов. Им Национальная служба здоровья будет платить определенную сумму за каждого пациента. В нынешнем году в среднем по 210 грн (ставка варьируется в зависимости от возраста пациентов — лечение детей и пенсионеров стоит дороже). Обещают, что если в следующем году на медицину выделят больше денег, ставку увеличат.

Чтобы сохранить качество услуги, практику семейных врачей Мин­здрав ограничил двумя тысячами пациентов в год. Таким образом, каждому семейному врачу, терапевту или педиатру при полной загрузке заплатят по 35 тыс. грн в месяц.

Вторая особенность реформы — автономия всех больниц, поликлиник и даже частных врачей, которые уже с середины лета нынешнего года получат возможность работать самостоятельно. Деньги из бюджета им будут идти только за лечение пациентов. При этом налоги, ремонты, коммунальные услуги и прочее врачи или больницы станут оплачивать сами. Если пациентов будет много, убеждают в министерстве, хватит на все. А если мало, придется перепрофилировать медучреждение в более востребованное, сменить энергозатратное помещение или закрыться.

Впрочем, отказываясь от финансирования койко-мест и квадратных метров, на закрытии медучреждений Минздрав не настаивает. "Мы не против того, чтобы местная громада закрывала дыры в бюджете поликлиники, фельдшерско-акушерского пункта или больницы, если считает, что они нужны, — замечет Павел Ковтонюк. — Но государство станет платить им только за пациента".

Многие местные громады не против этого. "Мы заканчиваем строительство амбулатории, которая будет нам обходиться примерно в 3 млн грн в год. Половину готовы платить из собственного бюджета", — рассказывает Фокусу Михаил Цирык, глава Вильховецкой объединенной территориальной громады Закарпатской области.

Нажмите для увеличения

Медицина будущего

Работа вторичного и третичного уровней медицинской помощи после реформы будет выглядеть так. Предположим, в 2020 году (к этому времени реформа должна завершиться) вы решили впервые в жизни обратиться к врачу. Не спешите идти в поликлинику, возможно, ее давно уже нет, ведь многие из них являются образцами неэффективности, предоставляя на огромной площади лишь консультативные услуги. Многим врачам будет выгоднее снять небольшой кабинет, зарегистрировавшись частным предпринимателем. Именно так случилось в Венгрии после аналогичной реформы. С другой стороны, в Сербии все поликлиники устояли: в них назначили опытных менеджеров, сумевших оптимально распорядиться помещениями и возможностями. Эти менеджеры дали врачам такую зарплату, при которой им оказалось невыгодно работать самостоятельно. Ведь из 35 тыс. грн в месяц, которые может получить семейный врач, работающий частным образом, он должен оплачивать налоги, аренду своего кабинета, коммунальные услуги, зарплату медсестры (если она ему понадобится), уборщицы, покрыть транспортные расходы, когда нужно посетить больного дома и т. д.

Итак, вы ищете уже не поликлинику, а семейного врача. Вы ошибаетесь, если думаете, что можете попасть к невропатологу, просто записавшись к нему на прием. Если хотите, чтобы ваше лечение у него оплатила Национальная служба здоровья, понадобится соответствующее направление от семейного врача. В новой системе координат семейный врач превращается в своеобразную точку доступа к услугам вторичной и третичной (специализированной) медицины.

Найти его поможет электронная система E-Health, аккумулирующая данные обо всех медиках Украины, включая их образование, опыт, среднюю продолжительность консультаций, частоту "уходов" от них пациентов и т. д. Прописка при выборе врача значения не имеет — важно только наличие украинского гражданства. Итак, вы смотрите рейтинг, выбираете, звоните и договариваетесь об удобном для вас времени визита. Живые очереди в поликлиниках забыты как страшный сон.

Непосредственно перед консультацией пациент подписывает декларацию о выборе врача — своеобразный договор как с самим доктором, так и с Национальной службой здоровья. С момента подписания декларации Служба будет перечислять вашему врачу средства за ваше лечение — в этом году в среднем по 17,5 грн в месяц. Они будут начисляться независимо от того, сколько раз в год вы посетите доктора. Если услуги одного семейного врача вам не понравятся, с начала следующего месяца можно перейти к другому.

Получив направление, человек сам может выбрать специалиста "вторички" — в любой поликлинике или больнице, даже в частной. Страховка предусматривает гарантированный пакет медицинской помощи, в который входят консультации узких специалистов. За каждый прием они будут получать плату от государства. Какую именно, пока не решено. Ну а если понадобится операция?

"В идеальном случае все расходы покроет Национальная служба здоровья, — прогнозирует Павел Ковтонюк. — Но может быть и такой вариант: из 15 тыс. грн, в которые по прайсу будет оцениваться несложная операция, служба здоровья заплатит только 10 тыс. грн. Остальные 5 тыс. грн покроет какая-либо специализированная программа, частная страховая компания и т. д. Не исключено также, что какие-то деньги пациенту придется заплатить самому, но уже не в карман врачу, а в кассу больницы. В любом случае сумма будет меньшей, чем пациент де-факто должен платить сейчас".

Госпитальные округа и больницы-призраки

Если в больших городах о нехватке пациентов можно не беспокоиться, то в маленьких городках, поселках и селах ситуация может быть катастрофической. Многим медучреждениям будет неоткуда брать пациентов, чтобы оставаться на плаву.

По словам Ковтонюка, в украинских селах часто можно найти больницы на 10 коек, в которых врач бывает раз в неделю. При этом по документам там "работают" сторожа, пять медсестер, да еще и водитель несуществующей машины. Содержать такие больницы неэффективно. Кроме того, на профессионализм врачей в них пациенты рассчитывают редко. Именно поэтому в серьезных случаях они стремятся попасть в городские или областные клиники, избегая лечебниц-призраков.

Чтобы не допустить массового закрытия таких медучреждений, Минздрав предложил либо дофинансировать их громадам, либо объединить медицинскую инфраструктуру тех или иных регионов в госпитальные округа.

"К примеру, в селе Станышивка, буквально на окружной Житомира, есть райбольница Житомирского района, в которую мало кто обращается, — приводит пример Павел Ковтонюк. — Ведь в двух шагах — городские и областные больницы Житомира, в которых качество медицинских услуг намного выше. Больница появилась в Станышивке потому, что в советское время каждый район должен был иметь собственное медучреждение. Нужна ли сейчас больница в Станышивке? Пожалуй, нет. Гораздо лучше, если бы там разместили одно из отделений Житомирской горбольницы. Собственно, это и предстоит решать госпитальному совету Житомирского госпитального округа".

Госпитальные советы — совещательные органы, в которые входят представители громад и собственников медучреждений. Их задача — разработать планы госпитальных округов для каждой области. По сути госпитальный округ является сетью медучреждений, которые под его зонтиком должны работать более эффективно.

"По всей Украине есть роддома, в которых в год принимают не более 300–400 родов, — продолжает Ковтонюк. — Это менее 1–2 родов в день. Врачи, работающие в таких больницах, не получают достаточной практики. Обращаться к ним опасно для жизни. Но если два таких роддома объединить, число родов превысит 700–800 в год, что соответствует европейской норме. Врачей при этом можно перевести в одно здание, а в другом устроить санаторий, поликлинику, хоспис — то, в чем нуждаются люди".

Планы госпитальных округов подали уже 14 областей. Во многих из них идет активное сотрудничество, направленное на объединение больниц, поликлиник, амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов в единую сеть, ограниченную пределами области.

Быть ли реформе

Помня о провале реформ Квиташвили, команда Ульяны Супрун события не форсирует. С Бюджетным комитетом и Комитетом по вопросам здравоохранения Верховной Рады переговоры идут постоянно. Чтобы первичная медицина запустилась по новой модели, парламент должен принять минимум три законопроекта: изменения к Бюджетному кодексу, к основам законодательства об охране здоровья и к закону о бюджете. По некоторым законопроектам консенсус достигнут.

Однако у противников реформы серьезное лобби. "Никто не видел ни экономического обоснования, ни расчетов кадрового потенциала, ни технических ресурсов отрасли, которые должны лечь в основу реформ, по крайней мере так принято во всех цивилизованных государствах, — отмечает Борис Тодуров, гендиректор ГУ "Институт сердца Минздрава Украины", в открытом обращении к Ульяне Супрун на страницах медицинской газеты "Ваше здоровье". — Я не говорю уже о широком обсуждении проектов изменений с медицинской общественностью, которой предстоит воплощать эти реформы, и с обществом, которое оплачивает их своими налогами".

А член правления Украинской ассоциации семейной медицины Константин Надутый и вовсе утверждает, что реформа противоречит 49-й статье Конституции, в которой сказано: "В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена".

"Выходит, что человека, не подписавшего договор с каким-либо врачом, кто-то все равно обязан принять, иначе будет нарушен Основной Закон страны, — объясняет Надутый свою позицию. — Кроме Конституции нужно изменить несколько законов и подготовить массу нормативных документов. Перед запуском новой системы ее нужно испытать на пилотных проектах. Этого никак не успеть за год-два. Да и врачей семейной медицины для создания конкурентной среды на первичном уровне медицинской помощи нужно 25–30 тысяч, а их вместе с терапевтами и педиатрами сейчас всего около 20 тысяч".

Тем не менее Минздрав отступать не собирается. Возможно, там делают ставку на то, что, увидев успех первых шагов, парламент узаконит новые правила игры. Кроме того, реформаторов открыто поддерживают премьер Владимир Гройсман и глава Верховной Рады Андрей Парубий. Так что украинское здравоохранение, по всей видимости, начнут лечить. Но удастся ли вылечить его хронические болезни, станет понятно лишь через несколько лет.