Менеджер здоровья. Павел Ковтонюк о госпитальных округах, электронных рецептах и "черной" врачебной кассе

Павла Ковтонюка многие считают главным идеологом реформы здравоохранения. Сам он отрицает это, говоря, что к переменам отечественная медицина шла последние десять лет. Просто именно сейчас сложились оптимальные условия для воплощения того, над чем работали команды нескольких составов Минздрава. Ковтонюку всего 33 года, и закончил он отнюдь не медуниверситет, а Киево-Могилянскую академию. Потом долго учился за границей, изучая менеджмент системы здравоохранения. Его команда всего за три года хочет перестроить украинскую медицину, сделав ее страховой и эффективной.

КТО ОН

Заместитель министра здравоохранения Украины

ПОЧЕМУ ОН

Курирует медицинскую реформу в стране

Как в Британии

Большинство программных документов по медреформе Кабмин принял в ноябре прошлого года. Почему новая модель до сих пор не работает?

— Мы строим систему, которая при хороших раскладах заработает через три года. Это очень короткий срок, потому что в других странах на подобные реформы уходят десятилетия. Тем не менее уже 1 июля нынешнего года будет сделан самый важный шаг: в тестовом режиме заработает модель национального солидарного медицинского страхования со 100-процентным покрытием расходов на лечение граждан на уровне первичной помощи. По сути это будет система финансовых мотиваций, а не принудиловка. Перейти на оплату за конкретные услуги для медучреждений гораздо выгоднее, чем оставаться на старой системе, когда все расходы больниц и поликлиник оплачивает государство.

Как бы вы коротко описали новую модель здравоохранения?

— В ней каждый гражданин Украины сможет рассчитывать на реальные государственные гарантии медобслуживания. То есть государство будет платить за него, а не декларировать, как сейчас, что он "имеет право на бесплатное медобслуживание", которого по факту нет. Философия реформы заключается в том, что в системе здравоохранения не должно остаться ни одного неконкретного обязательства. Реформой вводится понятие "гарантированный пакет медицинских услуг". Что будет входить в него, пока точно не определено, — идет работа экспертов. Согласно нашему видению, первичная (семейный врач, терапевт, педиатр), экстренная (скорые) и паллиативная помощь (смертельно больным) будут покрыты всегда и всем. А вот вторичная и третичная помощи покроются частично.

Недавно моему тестю сделали несложную операцию в одной из киевских "бесплатных" больниц. За это взяли 6 тыс. грн. Как оплачивалась бы эта операция по модели, которую продвигаете вы?

— Прежде всего операция, скорее всего, стоила бы не 6 тыс. грн, а где-то 12–15 тыс. Но примерно 10 тыс. из них покрыла бы система всеукраинского медицинского страхования через Национальную службу здоровья. Остальное профинансировал бы тот или иной социальный фонд. Кроме того, ваш тесть мог бы предварительно недорого достраховаться за собственные средства в частной страховой компании, и тогда она доплатила бы разницу. Наихудший вариант: ему таки пришлось бы внести в кассу больницы 2–5 тыс. грн. В любом случае это меньше, чем он выложил сейчас. Кроме того, деньги, которые он заплатит, будут облагаться налогом и в целом развивать украинскую медицину. Хождение налички от пациентов к врачам нужно прекращать.

Страховые возможности государства мог бы расширить специальный медицинский налог, который предприниматели платят во многих странах, к примеру в Германии.

— Мы отказались от идеи введения такого налога. Во-первых, чтобы не увеличивать нагрузку на работодателя. Во-вторых, подсчитали, что с существующим объемом теневого сектора получим на медицинское страхование копейки и нам все равно придется "доливать" в страховой фонд из бюджета. В таких условиях медицинский страховой фонд может превратиться в черную дыру, аналогичную Пенсионному фонду, куда государство, хочет того или нет, обязано вливать огромные деньги.

В каких странах уже работает та модель, которую вы внедряете в Украине, и как она себя зарекомендовала?

— Мы детально изучили опыт и развитых стран, и стран, подобных нашей, по объему ВВП. Это Индонезия, Венгрия, Турция, Филиппины, Таиланд, где сейчас здравоохранение стремительно развивается. Так вот, в Индонезии, как и в Украине, 60% населения работают в теневом секторе экономики. Поэтому государство ровным счетом ничего не добилось, введя медицинский налог: половина населения осталась без страховки, потеряв всякую возможность на бесплатное лечение. Мало того, общие поступления в бюджет уменьшились: не желая платить дополнительный налог, предприниматели еще больше стали уходить в тень. Поэтому мы остановились на британской модели. Она так же хорошо работает в Швеции, Норвегии, Испании и других странах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует именно ее для развивающихся стран. Плюс этой модели в том, что все граждане страны получают медстраховку, а минус в том, что количество оплачиваемых государством медицинских услуг прямо пропорционально размеру госбюджета.

Как повлияет реформа на теневой сектор в самой системе здравоохранения?

— По официальным данным Мирового банка и ВОЗ, объем теневых средств в украинском здравоохранении составляет около 50 млрд грн. Мы хотим, чтобы теневых средств не осталось. Скажу больше, бюджетных денег на реализацию реформы не хватит, то есть мы кровно заинтересованы в выходе значительных ресурсов из тени. Чтобы добиться этого, мы, во-первых, направим средства исключительно на лечение конкретного пациента. А во-вторых, проведем четкую границу государственных гарантий. Государство не должно платить за все подряд только потому, что это касается здравоохранения.

Бей посуду, я плачу!

За что конкретно будет платить государство в новой модели здравоохранения?

— В цивилизованных странах государство покрывает своим гражданам финансовые риски на случай болезни. Иными словами, оно защищает людей от того, что им может не хватить денег на какую-то сложную операцию. Когда гражданин заболевает, государство покупает медицинские услуги для него на открытом рынке — у коммунальных, частных, ведомственных или государственных медучреждений. При этом государству все равно, кто будет лечить пациента, — он сам выбирает врача.

В таких условиях частная медицина получит толчок для развития. Поликлиники, которые лишатся пациентов, придется закрыть?

— Раньше мы строили (а затем и содержали) огромные больницы и поликлиники, не очень задумываясь над тем, насколько эффективно при этом расходуются госсредства. В результате получили проблемную отрасль и недовольных пациентов. Я настаиваю на принципиально ином подходе к здравоохранению. Государство будет оплачивать лечение только конкретного человека. При этом медучреждение само станет решать, какие зарплаты платить врачам и медсестрам, стоит ли оставаться в помещении, содержание которого обходится слишком дорого, и т.д. В той системе, которую мы пытаемся внедрить, деньги идут за пациентом, а все учреждения здравоохранения становятся самостоятельными. Они смогут предоставлять широкий спектр дополнительных услуг, привлекать инвестиции и тому подобное. Это уже их дело.

Разве сейчас дополнительные услуги не предоставляются в любой поликлинике? За все исследования, массажи, лекарства надо платить. Да и медаппаратуру часто поставляют благотворительные организации.

— Это так, но оказание дополнительных услуг не урегулировано. Мы же хотим сделать так, чтобы, к примеру, у сеанса массажа была конкретная стоимость. И если такой массаж необходим для восстановления вашего здоровья в рамках госгарантий, государство оплатит его полностью или частично, перечислив поликлинике, больнице или даже массажному кабинету соответствующую сумму. Часть услуг вы, возможно, будете вынуждены оплачивать самостоятельно — но не в карман врачу, а в кассу.

Кто будет платить за лекарства?

— Здесь нужно разделить госпитальные и аптечные лекарства. Аптечные — те, которые человек покупает в аптеке по рецепту или без. Часть этих лекарств оплатит государство, и человек сможет получить их бесплатно или, допустим, за полцены. Госпитальные лекарства (те, которые используются в больнице) — другое дело. Их цена будет включена в стоимость лечения конкретного пациента.

Не получится ли так, что больницы начнут экономить на лекарствах? Ведь лучше повысить врачам зарплаты, а лекарства заставить покупать пациентов.

— Чтобы этого не произошло, мы заключаем с медицинскими учреждениями договоры, в которых четко описываем объем оказания помощи пациенту. Иными словами, мы обяжем больницу покупать необходимые лекарства, за которые перечисляем ему деньги. И перечисляться будет гораздо больше, чем сейчас. Предоставление лекарств пациенту отражено в медицинском протоколе. Если мы увидим злоупотребления, то немедленно расторгнем контракт с такой больницей.

Кто будет контролировать использование бюджетных денег, реагировать на жалобы пациентов и т. д.?

— В качестве страховщика, с которым больницы должны будут заключить договор, выступит Национальная служба здоровья, которая будет создана уже в этом году. Она станет работать автономно от Минздрава, чтобы избежать конфликта интересов. Например, сейчас городские больницы финансируют из бюджета того или иного города, который получает на это средства из госбюджета. В таких условиях, как бы плохо ни работали больницы, местные власти все равно будут их финансировать — как свою собственность. А когда заказчик медуслуг станет отдельной структурой, между учреждениями здравоохранения возникнет конкуренция. Национальная служба здоровья также будет проверять объем и качество услуг, полученных пациентом. Остальное отрегулирует рынок.

Бедные богатые семейные врачи

Что такое первичная медицинская помощь раньше знали только специалисты. Сейчас это должен знать каждый?

— В общем-то да, потому что теперь главная нагрузка в работе с пациентом придется на врача семейной медицины, входящего в систему первички. Если он не справится с лечением, то даст направление к врачу вторички. Без этого направления вас тоже примут, но Национальная служба здоровья работу врача с вами уже не оплатит. Семейный доктор будет работать со всей семьей, он должен хорошо знать вас и не только лечить, но и предупреждать ваши болезни. По-хорошему, он должен стать другом семьи. Поскольку семейных врачей у нас не хватает, а услуги многих терапевтов и педиатров пользуются спросом у пациентов, мы также включили их в систему медпомощи первого уровня. Но, думаю, через несколько лет все терапевты добровольно переквалифицируются в семейных врачей, потому что им это будет выгодно.

Как будет оплачиваться работа семейных врачей, терапевтов и педиатров?

— В этом году мы планируем, что за каждого пациента такой врач сможет получить в среднем около 210 грн в год. Это наши предварительные расчеты. Мы вывели эту цифру, разделив сумму, запланированную в нынешнем году для первички, на количество пациентов. Чтобы сохранить качество обслуживания, решили ограничить количество пациентов у одного врача — больше 2 тыс. брать будет нельзя. В итоге выходит 420 тыс. грн в год. Этого достаточно, чтобы обеспечивать достойную жизнь, оплачивать коммунальные расходы медучреждения и т. д.

Семейный врач будет вести 2 тыс. бумажных медицинских карточек, как сейчас в поликлинике?

— Мы поняли, что новая система окажется нежизнеспособной на старой "бумажной" основе. Поэтому электронное здравоохранение является одним из наших приоритетов. То есть у пациентов появятся электронные медицинские карты, а врачи будут выписывать им электронные рецепты. Работа в этом направлении ведется очень активно и до 1 июля нынешнего года должна быть завершена в том объеме, какой позволит запустить реформу.

В нынешнем году врачи первичной медицины уже смогут получать свои 35 тыс. грн в месяц. Но ведь эти деньги будут сначала приходить на счета медучреждений. Сколько будет получать на руки семейный врач?

— Этот вопрос должен решить руководитель конкретного медучреждения, помня, что если он обидит семейного врача в финансовом плане, тот в любой момент сможет работать частным образом, сняв небольшой кабинет где-то рядом с поликлиникой.

Для оплаты услуг врачей вторичной медицины понадобится огромный прайс. Он уже разработан?

— Пока нет. Врачи вторичной медицины перейдут на новую модель финансирования не раньше следующего года. Все тарифы в этом прайсе будут установлены на уровне себестоимости подобных услуг в наиболее эффективных больницах. То есть реальная стоимость услуг может быть и выше. Так что многим руководителям медучреждений придется думать о том, где взять дополнительные средства, или о том, как уменьшить расходы.

Не выйдет ли так, что дополнительные средства возьмут, где привыкли брать, — у пациентов?

— В новой системе так не выйдет. Мы устанавливаем тарифы на медицинские услуги таким образом, чтобы они покрывали все необходимые расходы. То есть дополнительно наличкой пациент ничего покрывать не должен. Но он может достраховаться в частной страховой компании или доплатить в кассу. Но это все легальные механизмы. Если Национальная служба здоровья узнает, что в той или иной больнице деньги от пациентов текут в карманы врачей, минуя кассу, условия договора с таким медучреждением будут ужесточены либо договор придется вообще расторгнуть.

О госпитальных округах и больницах-призраках

Вы планируете создать госпитальные округа, но не уточняете, откуда взять деньги на перепрофилирование, а главное — на переоборудование медучреждений.

— Прежде всего следует понять, что именно нужно конкретной больнице. Вот сейчас, к примеру, можно часто услышать: наша больница в ужасном состоянии. Но сколько денег может поглотить исправление этого "ужасного состояния", неизвестно. Задача госпитальных округов на нынешний год в том, чтобы создать план своего округа со всеми инвестиционными потребностями. Только когда мы поймем, сколько конкретно нужно средств и на что, мы сможем их найти. Но при этом наша цель — не превращать заброшенную больницу в образцовый по мировым меркам госпиталь, а сделать ее эффективнее. Возможно, в соседнем городе уже есть неплохая больница, где работают замечательные специалисты. И ее надо только обеспечить современной аппаратурой. А в той заброшенной маломощной больнице разместить одно из отделений.

Вы заявляли, что больница интенсивного лечения должна быть в часовой доступности от любой точки госпитального округа. Допустим, так и есть, но только к больнице ведет дорога с колдобинами и ямами. Не получится ли так, что после ремонта дороги госпитальный округ придется перекраивать?

— План госпитального округа составляется на 5 лет, и в нем должен быть учтен этот фактор. Например, во время встречи с врачами больниц Балты и Подольска (Котовска), которые разъединяют 25 км очень плохой дороги, я обращал внимание на то, что в будущем эта дорога не должна быть серьезной преградой, что позволит рассматривать эти две больницы как единое целое. Тем более что в одной больнице работают сильные неврологи, а в другой — сильные специалисты по лапароскопии (операциям с минимальными надрезами). Зачем им конкурировать друг с другом? Во время планирования госпитального округа нужно также учитывать демографические тенденции. Например, среднее количество родов — 10 на 1 тыс. населения. И если у нас рождаемость падает, то через 5 лет количество рожениц будет меньше, чем сейчас. Значит, целесообразно не множить родильные отделения, а концентрировать их.

Будут ли меняться границы госпитальных округов в будущем?

— Да, по решению громад, входящих в тот или иной округ. Мы прогнозируем, что со временем госпитальные округа будут укрупняться. Особенно если дороги начнут оперативно ремонтировать.

Если участие в реформе — дело добровольное, то зачем врачам той или иной районной больницы, которые и так неплохо живут на платежи от пациентов, присоединяться к госпитальному округу?

— Когда будет введена система страховой медицины, им станет очень трудно удержать пациентов. Кроме того, они не смогут привлекать инвестиции так активно, как это будут делать — с государственной помощью — медучреждения, участвующие в реформе. Иными словами, искать донорские инвестиции для госпитальных округов будет само правительство.

Создание госпитальных округов блокируют депутаты-мажоритарщики, которые хотят, чтобы в их округах ни при каких обстоятельствах не закрывали больницы. За это также выступают жители множества населенных пунктов, выходя на митинги и даже перекрывая дороги. Как решить эту проблему?

— Да, очень многие депутаты хотят, чтобы границы мажоритарного и госпитального округов совпадали. Но это неправильно ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. На местах мы также часто сталкиваемся с откровенным саботажем реформы, происходящим с подачи местных политиков районного или областного уровней. Причем противостояние идет в основном на уровне риторики, поскольку каждый понимает, что содержать больницу на десять коек, куда никто не обращается, нецелесообразно. Однако наша реформа спланирована без дедлайнов. Не хотите включаться в работу по-новому — не надо. Пусть громада, которая уже сейчас является владельцем больницы или поликлиники, сама решает, что с ней делать. И если будет принято решение дофинансировать больницу за средства громады, мы не против. Но платить из госбюджета, повторюсь, станем только за пациента.

• Читайте также: И нас вылечат. Что изменит медицинская реформа в Украине

Могут ли народные депутаты заблокировать реформу так же, как во времена Квиташвили?

— Мне хотелось бы думать, что начатые нами изменения необратимы. Конечно, от депутатов Верховной Рады сейчас зависит очень многое. И они должна помнить, что в обществе очень высокий запрос на реформу медицины, которая в Украине должна быть европейской, а не советской.