Выйти из комы. Как оживить украинскую медицину

На днях в шесть часов утра я вызвал скорую — у ребенка поднялась температура. Приехали через 10 минут. Было заметно, что врач устала — конец смены. Но ребенка осмотрела внимательно и подробно проконсультировала. А потом заметила у меня на столе книгу "Реформы финансирования здравоохранения в странах с переходной экономикой".

— Учитесь или по работе?

— По работе.

— Очень прошу вас, реформируйте это все поскорее, невозможно больше жить с такой зарплатой.

В этот момент я пережил особенные эмоции: не далее как месяц назад рабочая группа при МОЗ, в которую я входил, разработала и презентовала Концепцию реформы финансирования охраны здоровья. Среди прочего документ описывает механизм, позволяющий поднять зарплаты врачам. Но одно — говорить об этом на встречах экспертов и совсем другое — в глаза врачу, который в конце смены осматривает твоего больного ребенка: во втором случае переживаешь острое ощущение практического значения того, что делаешь. Средняя зарплата врача по Украине сегодня не поднимается выше 4 тыс. грн. Консьержу в нашем доме мы платим 5 тыс. грн.

Мы не продолжили разговор с нашим доктором, но в концепции действительно есть конкретный ответ на вопрос, как повысить зарплаты врачей. Это можно сделать даже в условиях экономического кризиса. По крайней мере мы знаем, с чего начать: для этого нужны два смелых реформаторских шага и политическая поддержка.

Шаг первый: врачи больше не должны быть бюджетниками. Государство может им платить, но они не должны работать на государство. Сегодня уровень зарплат врачей определяют чиновники. Существует тарифная сетка, составленная еще во времена СССР. В результате этой "справедливой" системы приблизительно одинаковую зарплату — к слову, ниже, чем у низкоквалифицированного работника завода (тоже советское наследие) — должны получать и талантливый детский хирург в лучшем медицинском учреждении страны, и районный врач, который оперирует десять пациентов в год.

Эта система уникальна своей неэффективностью. Зарплаты — ниже уровня человеческого достоинства, но и на них в бюджете хронически не хватает средств. Мы подсчитали: даже если увеличить бюджет на медицину вдвое (забрав, например, все деньги у работников сферы образования), зарплаты врачей всего лишь сравняются с зарплатами консьержей. Потому что основная проблема не в отсутствии денег, а в устаревшей совковой системе, через которую эти деньги проходят по пути к врачу.

Главный институт, который мы должны создать, это рынок труда врачей. Система будет работать так: медики принимаются на работу свободно, по конкурсу. Договоры они заключают с руководителем медицинского учреждения. Уровень оплаты оговаривается между этими двумя сторонами, без регуляции со стороны государства.

Что для этого нужно сделать? Ключевая задача — превратить медицинские учреждения из бюджетных организаций в автономнее некоммерческие предприятия. Это даст возможность руководству этих учреждений самостоятельно решать, сколько и каких специалистов необходимо в штате, и самостоятельно устанавливать им зарплату.

Сегодня количество врачей в медучреждении определяет печально известный "33-й приказ" Минздрава, который указывает, сколько ставок должно приходиться на определенное количество медицинских коек. Официально этот приказ носит рекомендательный характер, но в случае с госучреждениями рекомендации носят характер "предложений, от которых невозможно отказаться".

В частных беседах главврачи не скрывают: если они получат свободу в управлении, сократят штат некоторых отделений в два, а то и в три раза. Например, в одной районной больнице числится 15 врачей-гинекологов. Из них по факту принимают и оперируют пациентов только пятеро. Главврач, по его словам, с радостью поднял бы этим пятерым оклады за счет "мертвых душ", а также привлек бы двух дополнительных хороших специалистов в отделение неврологии.

Разумеется, даже в условиях автономии прыгнуть выше головы главврачи не смогут: их бюджеты будут оставаться очень ограниченными. Поэтому принципиально важен второй реформаторский шаг: медицинские учреждения должны иметь возможность зарабатывать различными способами, а не только получать дотации от государства.

Что для этого нужно сделать? Государство должно превратиться из содержателя больниц в заказчика их услуг. Самого большого оптового заказчика медицинских услуг в стране. Оно должно четко обозначить, какой объем медицинской помощи можно приобрести за счет бюджета, собранного в виде налогов, — и покупать его в больницах от имени граждан. Что касается остальных — негарантированных — услуг, больницы должны иметь легальную возможность компенсировать затраты на них из других источников. Так, концепция предлагает ввести официальную систему совместной оплаты граждан. Такие системы действуют во многих странах Европы: например, обращаясь в больницу по направлению, каждый пациент вносит в кассу небольшую сумму. А обращения без направления должны стать официально платными — такова повсеместная цивилизованная практика. С другой стороны, услуги, не входящие в гарантированный государством пакет, граждане могут покрывать через добровольное медицинское страхование. В любом случае цель реформы в том, что работа врачей должна быть, во-первых, оплачена, во-вторых, оплачена не только из госбюджета, и в-третьих, оплачена легально. Государство может защищать бедных граждан, создавая для них специальные программы, льготные тарифы, особенные условия и так далее. Но нельзя перекладывать эти обязательства на врача, заставляя его работать "за спасибо".

В этих реформах нет ничего слишком революционного или инновационного: так живут страны Европы, и даже большинство постсоветских стран. Например, автономию в управлении медучреждения получили во всех бывших республиках СССР, кроме нас и Азербайджана. Но Украина, которая 25 лет не делала ничего с системой финансирования своей медицины, предпринимать такие шаги боится. Это отчетливо продемонстрировали политические (именно политические, а не технические) дискуссии вокруг законопроектов про автономию больниц на протяжении 2015 года. Эти законопроекты так и не были приняты, хотя они – далеко не самое радикальное преобразование из тех, что необходимы нашей медицине.

Чтобы выйти из этого летаргического сна и, наконец, встать на европейские рельсы, медицинской реформе нужны общественный запрос, радикальный смелый план и политическое лидерство. Первое у нас есть давно: согласно гражданским опросам, здравоохранение постоянно попадает в число приоритетных реформ. Радикальный план был разработан в начале этого года. Дело за политиками, которые поместят реформу "на свое знамя".

Как-то раз мне прислала письмо одна из народных депутатов. Она намеревалась активно продвигать медицинскую реформу и хотела встретиться, чтобы разобраться в ней. Оказалось, недавно она переболела, и ей пришлось провести некоторое время в больнице. В тот момент она тоже ощутила практическое значение того, что делает в парламенте. Я согласился, но мы так и не встретились. Возможно, ей стало легче, и ощущение смысла перестало быть таким острым.