Недавно экс и. о. министра здравоохранения Уляна Супрун в интервью "УП" не только в очередной раз перечислила свои достижения и привычно объявила коррупционерами, не желающими расставаться с "корытом", всех кто когда-либо и как-либо ей перечил, но и в достаточно негативном ключе отозвалась о тех, кому теперь придется тащить на себе нелегкое бремя медицинской реформы.
Насколько права Супрун, высказывая сомнения в успехе новой команды в МОЗ? Насколько вероятна неудача реформаторов нового призыва — особенно с оглядкой на целую череду перечисленных Супрун предыдущих министров и исполняющих обязанности, которые, ушли быстро и бесславно и ничего особенного отреформировать не успели? Может ли быть так, что в скором времени и деятельность нового МОЗ окажется мягко говоря не особо впечатляющей?
От чего в принципе зависит успех или неуспех реформаторского и менеджерского усердия МОЗ? Только ли от понимания ситуации в отрасли, менеджерских талантов и отсутствия коррупционных интересов?
Или все-таки дело в том, что мы упускаем основной элемент кастинга на роль министра здравоохранения — и именно это и есть та причина, по которой до Супрун "нет" сказали многие кандидаты? Не им сказали "нет" — они, ознакомившись с условиями назначения, сами отказались.
Безропотность. Готовность согласиться – мало чтобы обеспечить функционирование системы здравоохранения, так еще и реформы провести ровно на те средства, которые соблаговолит выделить Кабмин. И ни в коем случае не выходить на публику с заявлениями, что этого недостаточно. Недостаточно даже вместе с ежегодной подачкой в виде небольшого увеличения финансирования (которое на самом деле представляет собой индексацию с учетом инфляции). Потому что реально отрасли нужно ровно в два раза больше. Одномоментно. Вчера.
Поэтому на самом деле вовсе не брифинги нового министра говорят нам о том, что ожидает наше здравоохранение (а значит, и команду министерства, потому что их работу будут оценивать по ситуации в отрасли).
В 2020 году на нужды здравоохранения планируется выделить из госбюджета 108 млрд грн. Да, это аж на 9,8 млрд грн больше, чем в 2019 году — но это точно не увеличение в два раза, не так ли? Принимая во внимание, что сейчас мы можем оперировать только прогнозными данными о величине ВВП, на здравоохранение опять планируется выделить примерно 2,5 % ВВП.
И даже если учесть, что настоящая сумма, которую мы тратим на нужды здравоохранения, несколько больше чем указано в бюджете (потому что ведомственные медицинские учреждения финансируются по отдельным статьям и потому что есть еще средства, которые выделяют местные бюджеты) — и по некоторым оценкам за 2019 год она составила около 126 млрд грн, а в 2020 году это будет под 130 млрд грн, то и тогда получается, что на здравоохранение мы выделяем (и планируем и дальше выделять) не больше 3 % ВВП.
Откуда берутся расчеты, что объем финансирования здравоохранения должен быть (при сохранении централизованной бюджетной модели финансирования системы здравоохранения) в два раза больше?
Хотим справиться с кадровым кризисом и серым рынком медицинских услуг, хотим получить равные условия для развития медучреждений государственной и частной формы собственности (как того требует Конституция Украины) — нужно повышать зарплаты. Хотя бы в два раза для начала.
Если сейчас доля зарплат медработников в общем бюджете на здравоохранение составляет около 80 %, то даже простое повышение жалования в два раза, абсолютно необходимо как первый шаг. Иначе мы рискуем в принципе остаться без медицинских кадров. Это означает, что в новом бюджете только на оплату труда следует предусмотреть 156,8 млрд гривен. И если предположить, что доля зарплаты в общих расходах останется прежней (80 %), то сам бюджет здравоохранения в той части, что поступает из консолидированных источников, должен быть 196 млрд грн, 200 % по сравнению с объемом финансирования в 2019 году.
Вас не интересуют зарплаты медиков и вы продолжаете считать, что раз они все еще не разбежались, значит, не все так у них плохо? Это нормально, Правительству тоже зарплаты медиков дежурно не интересны. И даже Зоряна Скалецкая, новый министр здравоохранения, недавно заявила, что зарплаты медиков — не есть зона ответственности МОЗ. (Видимо, это надо понимать так, что и не зона интересов тоже, увы.) Тем более что теперь в результате реформы зарплаты перестают быть защищенными статьями и определяются в ручном режиме внутри каждого медучреждения из общей суммы финансирования "за пациента" или "за случай".
И все же косвенно при таком объеме выделенных на здравоохранение средств уже можно прогнозировать, насколько оправданы ожидания повышения зарплат в медицине.
Можно ли в своих расчетах пойти не от оплаты труда? Можно.
В 2020 году на финансирование программы госгарантий медобслуживания планируется выделить 72,078 млрд грн (как часть от общей суммы 108 млрд грн.).
При этом с 2020 года в эту сумму входит реимбурсация стоимости медикаментов, которые входят в гарантированный Государством пакет. И согласно Закону о государственных финансовых гарантиях обеспечения населения медицинской помощью (его считают основным достижением предыдущей команды реформаторов) программа госгарантий должна быть утверждена в составе государственного бюджета и подана одновременно с ним.
На сегодня таковая программа вместе с бюджетом не подана и, следовательно, утверждена не будет. То есть перечня того, что в 2020 году Государство планирует "гарантировать" не существует. Как и расчетов, сколько это будет стоить, вместе с реимбурсацией медикаментов. А значит, профинансируют опять только то, на что хватит этих 72,078 млрд грн, и верстать "программу госгарантий" будут на ходу и в ручном режиме, нивелируя таким образом смысл принятого закона о госгарантиях.
А значит, Минфину по-прежнему все равно, как и в дореформенное время, что там МОЗ или НСЗУ напишут за программу и какие заболевания и медикаменты войдут в перечень обязательного к оплате. По-прежнему сверху спускается "на все про все" некая фиксированная сумма, и получают ее вовсе не путем подсчета потребности и себестоимости, а волевым усилием и представлением о том, какому ведомству нужнее и сколько кому достаточно.
Однако и это еще не все. Закон о государственных финансовых гарантиях нарушен не только благодаря отсутствию программы, которая должна быть подана и утверждена одновременно с государственным бюджетом. Согласно Закону, объем средств, которые Правительство обязано направить на реализацию программы госгарантий, должен быть не менее 5 % ВВП.
Не меньше 5 % ВВП должна быть вот эта часть, на которую сейчас запланировано 72,078 млрд грн. Если весь объем средств (108 млрд грн), которые закладываются в бюджете на здравоохранение, это всего 2,5 % ожидаемого в 2020 году ВВП, то о каком выполнении закона и о каком продолжении реформ может идти речь? Получается, реформу на самом деле никто и не собирается продолжать — потому что на нее, как и в 2019 году, как и все годы до этого, у нас элементарно нет средств.
В существующей модели финансирования, да. Могут быть и другие, например, страховая модель консолидации финансов на нужды здравоохранения — но ведь их еще предстоит выбрать и организовать, а медицинскую помощь нужно будет предоставлять уже начиная с 1 января, и при этом от чиновников обновленного МОЗ ожидается не только поддержание отрасли в функционирующем состоянии, но и продолжение реформ!
Если исходить из нормы 5 % ВВП только на финансирование программы госгарантий, на нее должно было быть выделено 216 млрд. Если добавить к этому средства, заложенные в бюджете на финансирование других программ, то общий объем средств, выделяемых их государственного бюджета, должен быть не менее 252 млрд грн.
Итак, чтобы успешно продолжить реформу здравоохранения, намеченную командой Супрун и согласно принятым с помпой во время ее же каденции законов, в 2020 году на нужды здравоохранения из государственного бюджета должно быть выделено в 2,5 раза больше средств, чем в 2019 году. Только на программу государственных гарантий — в 2,2 больше средств, чем весь объем бюджетного финансирования в 2019 году. Это даже больше, чем если в своих расчетах идти только от заработных плат (и совершенно не ясно способен ли бюджет программы госгарантий в 5 % ВВП обеспечить и увеличение зарплат медработников хотя бы в 2 раза).
Как мы знаем, МОЗ Уляны Супрун не требовал такого резкого повышения финансирования, да и НСЗУ заявляла о намерении получить в 2020 году на финансирование программы госгарантий всего около 80 млрд грн (а получит 72). Результаты мы знаем — и в плане удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, и в плане сохраняющегося перекладывания львиной доли (до 65 %) затрат на плечи пациентов, и в плане кадровых выводов касаемо чиновников МОЗ.
Новый состав министерства тем временем оказался не в лучшем положении. Он вынужден будет выполнять то, что не им придумано, да еще и без необходимого для этого финансирования. К сожалению, с вполне предсказуемым результатом. И так как задача продолжает формулироваться в стиле "накормить пятью хлебами" или "сшить семь шапок из одной шкурки", и все за счет внутреннего перераспределения ресурсов или еще каких-то чисто менеджерских ухищрений, то и спрос будет под стать задаче.