Дело одесских врачей. Что делать с контролем качества медицинской помощи

В Одессе проходит рассмотрение дела врачей частной клиники "Инто-Сана" (хирургов и анестезиологов-реаниматологов), которые не смогли спасти жизнь двоим своим пациентам. Дело тянется уже два года.

Врачи и клиника сотрудничают со следствием, но отрицают свою вину, утверждая, что сделали все от них зависящее, однако состояние пациентов было слишком тяжелым и спасти их не удалось.

Традиционно, мнения наблюдателей за этим делом разделились: одни делятся историями о том, как им не помогли или отнеслись неподобающим образом в том или ином лечебном учреждении, масштабируя свой опыт на всю сферу здравоохранения и любые ситуации.

Медицинское сообщество, в свою очередь, сплотилось в готовности оказать поддержку коллегам и их семьям. Внимание профсоюзов и отраслевых ассоциаций присутствует, но все что они могут – это предлагать помощь адвокатов и писать коллективные письма и обращения с просьбами о непредвзятом и справедливом расследовании.

Особняком стоит тот факт, что речь идет о частной клинике и о врачах с огромным опытом и уровнем квалификации. Аргументы что врачи чего-то не знают или не умеют, что всему виной нехватка финансирования или низкие зарплаты – не работают. Тут другое.

С одной стороны, "защита интересов потребителя", оплатившего "услуги" - ведь если заплатил, то вправе требовать результат, не так ли? Насколько этот принцип применим в медицинской сфере?.. С другой стороны - вопрос, а есть ли действительно вина врачей в данном случае и можно ли их винить в каждой профессиональной неудаче? Именно неудаче, отсутствии ожидаемого эффекта лечения, даже о врачебных ошибках мы сейчас не говорим, хотя и эта проблема далеко не такая простая и нигде в мире не является предметом криминального преследования.

К сожалению, медицина в чем-то похожа на выращивание растений на территориях рискованного земледелия. Можно все сделать правильно, но это окажется не вовремя или несопоставимо с сопутствующими обстоятельствами непреодолимой силы. Никто нигде не несет ответственности за форс-мажор, не так ли? Территории рискованного земледелия – это если вероятность форс-мажора и непреодолимых обстоятельств слишком велика. Посевы выживут, или их погубят внезапные заморозки. Или засуха. Вы или принимаете это, или должны быть готовы действовать иначе, страховать риски и делать дополнительные инвестиции.

Можно все сделать правильно, но не дождаться ожидаемого эффекта, несмотря на немалое количество многообещающих прорывов на ниве доказательной медицины. Данных, методов обследования, способов лечения и лекарств у нас все больше, а в результате мы по-прежнему не можем быть уверенными абсолютно. Не каждая смерть или осложнение происходят по вине врача. Болезни в принципе нередко заканчиваются осложнениями и смертью, поэтому их надо лечить не только правильно, но и вовремя. Если вчера человек по какой-то причине отказался от госпитализации, а завтра ему хуже и он уже согласен, то может быть и поздно.

Мы можем разве что говорить о повторяемости результатов и достижении некоего процента позитивных исходов при применении тех или иных методов лечения. И при каждом заболевании этот процент позитивных исходов будет свой: для чего-то можно стабильно добиться успеха в 90 % случаев, а для чего-то и сорокапроцентная выживаемость – хороший результат. Но как пациенту и его близким понять – им не повезло не попасть в расчетный процент плановых осложнений и неудач или это врачи сделали что-то не так?

Да, есть непреходящая проблема асимметрии информации по линии врач-пациент. Человек, обратившийся в клинику и не имеющий специфического медицинского образования, не понимает в большинстве случаев что происходит и не может оценить правильность действий врачей или их квалификацию. Отсюда рождается недоверие – что тем более понятно в обществе, где института репутации не существует в природе и в большинстве случаев никто никому не доверяет.

В 2001 году Нобелевская премия по экономике была вручена Джорджу Акерлофу за анализ рынков с асимметрично доступной информацией. "Если покупатели не владеют информацией о качестве товара в той же мере, что и продавцы, плохие товары вытесняют хорошие вплоть до полного исчезновения рынка", – говорил он тогда.

По сути, это равносильно признанию - подозрения пациентов, что врачи могут "делать что-то не так" или меньше, чем могли бы, не беспочвенны, это закономерный результат действия "невидимой руки рынка". Планомерное, начиная со времен позднего СССР, создание сначала черного или серого рынка медицинских услуг, затем переход к легализации квази-рынка с курсом на снижение государственного регулирования – один из факторов повсеместного снижения качества медицинской помощи, наравне с нищетой наших больниц и отрицательной селекцией кадров.

Следствие из модели Акерлофа: есть два условия сохранения или даже роста качества медицинской помощи с точки зрения взгляда на здравоохранение как на рынок с асимметрично доступной информацией. Либо Государство должно взять на себя некоторые регулирующие и контрольные функции, либо нужны стандарты, которые будут адекватно сигнализировать потребителю о качестве (наборе полезных и вредных товарных характеристик), что соответственно должно привести к получению выгоды теми, кто предлагает продукцию лучшего качества.

К сожалению, как уже было сказано выше, в медицине нет (пока?) возможности сделать стандартом качества выживание и восстановление здоровья во всех без исключения случаях. Это означает, что недовольство и вопросы по поводу проведенного лечения и их результатов у пациентов и их близких есть и будут, а значит, нам нужны и другие ориентиры, и разработанные механизмы получения ответов и разрешения споров.

Одним из примеров таких ориентиров и механизмов может служить система принятых и утвержденных протоколов лечения и стандартов оказания помощи. Если такая система есть, то любой – эксперт со стороны государства, представитель следственных органов, представитель профильной ассоциации или менеджмента клиники, в конце концов, сам пациент – сможет как минимум понять было ли выполнено все, что полагается в подобных случаях.

Это может быть единый для всей страны стандарт, который должен выполняться во всех без исключения медицинских учреждениях, или это могут быть отдельные протоколы и стандарты, разработанные каждой по отдельности профильной ассоциацией или клиникой. В первом случае за выполнением стандартов следит Государство, во втором – ассоциации контролируют деятельность своих членов, в третьем менеджмент клиники принимает стандарты и контролирует своих работников. Во втором и третьем случае (стандарты ассоциаций или локальные стандарты) огромное значение играет институт репутации и конкуренция между клиниками и профильными ассоциациями (а чтобы работала конкуренция клиники или ассоциации должны быть заинтересованы в том, чтобы пролечить больше пациентов у своих врачей и сделать это с наилучшими результатами).

• ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Больная тема. Зачем в Конституции нужна отдельная статья о здравоохранении

Отсутствие утвержденных и однозначных национальных стандартов для каждого вида медицинской помощи делает возможным повторение таких историй как в Одессе – когда врачи вынуждены доказывать, что они сделали все правильно и в полном объеме, а следствие тем временем не понимает на что им опираться, чтобы понять что такое "правильно" и каким должен быть "полный объем".

Невыполнение стандартами своих функций (а тем более их отсутствие) означает дальнейшее повышение степени асимметрии информации в пользу производителя, что ведет, согласно модели Акерлофа, к неблагоприятному отбору и вытеснению качественных товаров с рынка.

Переведу: качественной медицинской помощи будет все меньше, потому что добросовестные клиники и добросовестные врачи решат, что продолжать работать в таком режиме (в том числе с тяжелыми пациентами с потенциально возможными осложнениями) – себе дороже. Уже сейчас нередки случаи отказов в госпитализации или переводе в другое медицинское учреждение тяжелому пациенту: никто не хочет неприятностей.

Частные клиники в принципе не торопятся получать лицензию на предоставление экстренной медицинской помощи, как и брать на себя ответственность за те случаи, исход которых представляется сомнительным. После дела одесских врачей такого желания у них, смею предположить, в принципе не возникнет.

Очень большой вопрос должно ли у врачей сохраняться желание оставаться в профессии, если риски преследования будут больше, чем получаемая компенсация. Если король рубит голову каждому курьеру, который приносит плохие новости, то он будет или получать ложь, или никто не захочет служить курьером. Ели каждому реаниматологу, которому не удалось вытащить с того света тяжелого пациента будут поступать угрозы от родственников или повестки в суд – кто захочет работать реаниматологом? И какую зарплату придется предложить обществу такому врачу, чтобы он счел риск приемлемым?

На случай исков о покрытии ущерба существует принятая в большинстве стран практика страхования ответственности. Чем чаще врач ошибается, тем дороже ему приходится платить за страховку – хороший стимул ошибаться поменьше. Все довольны: пациенты могут в случае доказанного ущерба получить свое возмещение, врачи и клиники застрахованы, страховые компании и юристы при деле и получают свой кусок пирога…

Разумеется, все дополнительные расходы (стоимость страховки, оплата работы юристов и т.д.) в таком случае закладываются в стоимость предоставляемых услуг, то есть медицинской помощи, что в конечном счете удорожает медицинскую помощь конечного плательщика – то есть для населения, платит ли оно напрямую или через Государство в качестве посредника.

Несмотря на отработанные в других странах страховые механизмы и благодаря росту стоимости медицинской помощи, исков подается все больше – и выигрывается тоже. В результате в ряде стран, где труд врача традиционно один из самых высокооплачиваемых, в последнее время общество столкнулось… с дефицитом хирургов и отсутствием желающих становиться ими. Слишком рискованно. Слишком велики издержки и дороги страховки. Плохие новости: они готовы брать на работу наших врачей, то есть делать свои проблемы нашими – потому что теперь дефицит врачей будет у нас. Уже есть.

По сути, в случае с медицинской помощью в условиях асимметрии информации и в ситуации отсутствия гарантированного результата всегда и для всех, и особенно в случае тяжелых медицинских ситуаций, мы имеем дело с неформальным общественным договором: общество согласно, что оно не будет линчевать врача в случае неудачи, соглашаясь в качестве компромисса на посредничество Государства в решении споров и ради контроля качества. Такой договор может не всегда и не всех устраивать – но он обходится дешевле.

А можно пойти другим путем: отказ от договоренностей, тем более неформальных, отказ Государства быть арбитром и регулятором – и тогда каждый за себя и в каждом случае пытается получить свое. Выглядит привлекательно, с точки зрения индивидуалиста. Но и обходится значительно дороже.