Врач-гинеколог Наталья Лелюх рассказала Фокусу о том, как медицинское сообщество воспринимает врачебные ошибки и к чему приводит их игнорирование
Мабуть, саме з цього треба розпочати. Що таке лікарська помилка?
— Якщо спробувати сформулювати визначення, то це дія або бездіяльність лікаря свідома або несвідома (бо лікарі часто вірять в те, що вчиняють правильно), яка має наслідки для стану здоров"я пацієнта або перебігу захворювання, або навіть життя. Це дуже широке трактування, однак у будь-якому випадку я можу лише розмірковувати на тему. Є чудовий серіал, який не можу дивитися більш двох серій за один раз, бо починаю ридати. Називається "Важкий понеділок". Він про роботу великої американської лікарні, в якій багато відділень, зокрема хірургічних. І щопонеділка там відбуваються лікарські конференції з аналізу помилок персоналу. Мені дуже прикро, оскільки нам до такого рівня їх сприйняття далеко. В Україні поняття "лікарська помилка" не має юридичного статусу. Немає юридичних ознак лікарської помилки. Тож і помилок ніби немає. А тепер візьмемо до прикладу США, де це поняття офіційно закріплене. Щороку в тамтешніх стаціонарах фіксують від 44 тис. до 98 тис. смертей через лікарські помилки.
Ми про масштаби навіть не уявляємо?
— І нескоро дізнаємось. У наших медичних закладах відсутні системи аналізу помилок та контролю за діями медиків. Найпоширеніша стратегія управління помилками — приховати від загалу, масмедіа, конкурентів, переписати медичну документацію, можливо, розібрати випадок на внутрішній нараді, але назовні подати сигнал: ми не винні, це хтось інший помилився, наприклад, матінка-природа. Мені здається, що коріння цього ховається у глибинній людській звичці приховувати вади. У дитини пухлина на півобличчя і на вулицю її виводять у хусточці, бо вона не така як усі. Так само з помилками. Але навіщо взагалі запровадили термін "лікарська помилка"? Аби розуміти, в якому напрямку рухатися медичній галузі, чому навчати студентів-медиків, що робити не треба. А в нас засади для визначення лікарської помилки відсутні. Це найбільше бентежить.
Слабкі місця фактично приховуються?
— Уявіть собі, що нам дозволили писати правду в статистичних звітах. І про справжні причини ранньої неонатальної смертності, і про материнську смертність, і про те, в якій кількості випадків ми не можемо знайти відповідь, чому це сталося. Усі заклади положництва та гінекології правдиво звітують без зміни термінів вагітності, без узагальнених причин смерті. Отримаємо погані або навіть жахливі цифри. Але побачимо, де найтонше, де "рветься". З"явиться реальна можливість отримати допомогу від міжнародної лікарської спільноти та розуміння, чому і як вчити лікарів.
"В Україні поняття "лікарська помилка" не має юридичного статусу. Тож і помилок ніби немає. А тепер візьмемо до прикладу США, де це поняття офіційно закріплене. Щороку в тамтешніх стаціонарах фіксують від 44 тис. до 98 тис. смертей через лікарські помилки"
Я не кажу, що у світі толерантне ставлення до помилок. Але є конкретні механізми, як саме діяти, коли вони трапляються. Помер пацієнт — з"ясовуємо причини. Якщо немає прямої провини лікаря, то хай працює, але звертає увагу на певні речі. Доведена пряма провина означає зміни у посаді, перекваліфікацію, навчання, можливо, навіть ув"язнення. І такі схеми треба мати, бо всі помиляються.
Яка реакція на помилки власне лікарів?
— Людина живе в очікуванні на покарання: тепер мене посадять, виключать, репутацію буде знищено. Нас ніхто не вчив, що помилка — це можливість рухатися далі, професійно зростати. Для нас це у першу чергу ярмо або вирок.
Для мене незабутнім є досвід майстер-класів хірурга-гінеколога Реваза Бочоришвілі. Він з Тбілісі, але живе і працює у Франції. Лікар часто приїжджає до клініки "Оберіг", де проводить семінари та прямі трансляції з операційної. Спочатку оперує, а потім читає лекцію "Аналіз типових помилок під час лапароскопії на власних прикладах". Тобто дві години він демонструє всім, де зробив щось не так, і пропонує аудиторії подумати, як це сталося. Ідеальна ситуація. Ми всі люди, і ми всі припускаємося помилок. Важливо правильно діяти потім. Але ж якщо помилки припускається лікар в українській лікарні і про це дізнається керівництво, то для інших з"являється привід кидатися у нього дротиками. Це будуть робити всі навкруги, потрошку колоти "ти — дурень".
Зрозуміло, що лікарські помилки іноді вартують людського життя. Але я помітила цікаву річ. Не можу стверджувати це стовідсотково, проте подібні помилки зазвичай випадкові. Так складаються різні обставини.
Якби ми збирали статистику, то знали б це напевне.
— Існує й інше викривлення, на яке мало звертають увагу. Якщо лікарська помилка пов"язана зі смертю, то про неї принаймні говорять. У новинах, у Facebook. До висвітлення події залучають журналістів. Чому так відбувається? Родичі цілком справедливо сумніваються, що зможуть домогтися покарання. Тому їм потрібний розголос. "Я хочу крові, бо в мене загинула дитина". Це природне бажання знайти винного і помститися.
Але суспільство вважає лікарською помилкою переважно те, що пов"язано із загрозою життю. На системні помилки ніхто, на жаль, не звертає уваги. Мені здається, що страшніші помилки — дрібні, про які не кричать по всіх телеканалах. Але вони повторюються і повторюються. Ось цими помилками взагалі ніхто не переймається. Навіть людина, яка їх припускається, часто говорить: "А що не так?"
Це, наприклад, ті нісенітниці у схемах лікування, які ви публікуєте?
— Так, і якщо я, наприклад, як лікар починаю говорити про них публічно, то мені одразу погрожують пальцем: "Ай-ай-ай, так не можна. Довіра до лікарів низька, а ви ще гірше робите. Хочете показати, яка ви класна, а всі інші погані".
Нещодавно написала пост, де критикую призначення уролога. Там взагалі маячня була, але найбільше мене вразило інше. Під цим дописом побачила коментар лікарки, яку знаю і дуже поважаю, ми з нею багато років працювали за одним операційним столом. Вона також розуміє, що в схемі лікування купа помилок. Але ж все одно отримую від неї: "Наташа, так не можна. Якісь неправильні у тебе пости. Таке не треба виносити на загал". Виходить, обговорювати не можна, а робити можна? Дивна логіка. Ні, про це необхідно говорити. Я буду тисячу разів писати про неправильну схему лікування з використанням фуфломіцинів, імуномодуляторів, тим самим я намагатимусь докричатися хоча б до десяти своїх колег. Можливо, вони замисляться над тим, що призначають.
А ви намагаєтесь достукатися в першу чергу до лікарів?
— Усе ж таки до пацієнтів. За багато років я зрозуміла одну річ: пацієнти більше мотивовані вчитися. Наразі революційна ситуація, коли "низы не могут, а верхи не хотят". Пацієнти мають більше можливостей змінити щось у собі — прискіпливіше вчитуватися у призначення, почати вивчати бази доказової медицини. Лікуватися в інтернеті не треба, але деяку інформацію саме там можна знайти — що в світі є стандартами, що є доказовою медициною, що таке ознаки рандомізованих клінічних досліджень, що таке метааналіз. Цьому треба вчити лікарів, але медики в короні, яка тисне на вуха і на мозок. Якщо вони тихенько приходять на мої семінари, то це моя маленька перемога.
А чи відбувається хоча б якесь обговорення помилок усередині лікарської спільноти?
— Є такі групи у соцмережах. Я дуже вдячна тим, хто їх організував. Бо іноді здається, що одна лізу проти всіх. Наприклад, лікарка-гінеколог Тетяна Попова створила дві спільноти — одна відкрита і для лікарів, і для пацієнтів "Очманілі лікарські ручки". Але у таких групах обговорення часто неконструктивне. Люди скочуються іноді до взаємних звинувачень. Ти — дурень, сам — дурень. Ти не лікар, ти не розумієш, а я лікар...
А ось у закритій медичній спільноті, яку теж організувала Таня для обговорення клінічних випадків, ми можемо радитися щодо складних ситуацій, викладати медичні фотографії. Іноді влаштовуємо "квести": є такі симптоми, результати аналізів, який діагноз? Долучаються небайдужі і починається цікаве обговорення. Це дуже класно, бо тримає в тонусі. Є спільнота, яку започаткувала лікарка з Харкова Інеса Сафонова. Вона займається ультразвуковою діагностикою. У групі постійно з"являється багато інформації з конгресів. Але ж у фейсбуці знаходиться 10% наших лікарів.
І це, мабуть, за оптимістичними підрахунками.
— Але й у закритих групах теж трапляються дивні випадки. Наприклад, ми розбираємо черговий кейс. Прізвище лікаря, який написав призначення, що за всіма ознаками можна вважати лікарською помилкою, навіть не згадується. Але він впізнає себе і починає у кращому разі писати адміністратору групи в особисті повідомлення: "Що ж ви таке пишете, навіщо нападаєте?" А у найгіршому починаються справжні словесні баталії: "Ви — неколегіальні, вас треба виключити із медичної спільноти, забрати ліцензію, бо ви порушуєте медичну етику". Нас не вчать вести діалоги і це, до речі, стосується будь-якої сфери, не тільки медичної.
Чому так відбувається?
— Медики бояться, що корона впаде. Це моя особиста думка. Більшість лікарів, особливо хірургічних спеціальностей, які надають екстрену допомогу, вдягають обладунки бога, звикають до них. Які помилки? Це дуже схоже на водіїв з досвідом водіння 15-18 років. Коли стається аварія, то вони кажуть: "Та у мене ж 18 років водійського стажу. Як це сталося?" Але аварії трапляються. І якщо лікар перестає бути уважним через свою самовпевненість і начебто інтуїцію — "я можу в темноті і на табуретці" — то це перетворюється на проблему.
Що треба міняти?
— Дорослі люди взагалі дуже важко змінюються. Лікарі або від початку нормальні, або ж через складний випадок зазвичай з родичем вони переоцінюють цінності. Потрапляють до лікарні, проходять сім кіл пекла і розуміють, що так не можна. Виникає бажання щось змінити в "консерваторії", але, на жаль, у одиниць. Тому надія на студентів, майбутніх лікарів. Міняти треба освіту. А у нас зараз прохідний бал у медичні виші нижчий за 150.
Що таке клінічне мислення, якого так на вистачає лікарям? Це 3D-картинка. Ти 7 років вчишся, у тебе в голові купа інформації, і в якийсь момент вона має скластися у тривимірний пазл. Організм — це одне ціле, а не "є матка, я її полікую, і що там ще є мене взагалі не цікавить". Щоби сприймати організм цілісно, потрібні базові знання з математики, хімії, фізики, біології. При цьому головне вміти вчитися. Зараз знання, особливо в медицині, оновлюються дуже швидко, підходи у лікуванні постійно переглядають. Є конгреси офіційної медицини, а є конгреси контроверсій. Наприклад, ми вважаємо, що причиною невиношування вагітності є коагулопатія. На конгресі контроверсій обговорюють роботи, які це спростовують. Так відбувається накопичення нового знання.
Навчатися вчитися треба у вишах, у школі, вдома. Але у школі переважно вчать отримувати похвальні грамоти. А де знайти інформацію і як її використати, чомусь не вчать. Тому можна говорити про вчительські помилки, а якщо зазирнути глибше — то про батьківські помилки. Можливо, вони найстрашніші. Бо лікарські то вже наслідок.
Про свої помилки ви можете відверто говорити?
— Я — лікар, і в мене теж є і будуть лікарські помилки. Є невдоволення пацієнтів, є декілька випадків, які досі болять. Коли до мене приходить пацієнт і мені здається, що є проблема, ми починаємо обстеження, і воно не підтверджує проблему. А потім пацієнт з"являється через півроку з онкологією. Я розуміла, що вона десь буде, але відпустила людину, не знайшла слів, певних прикладів, аби вона наважилась на оперативне втручання.
"Нас ніхто не вчив, що помилка — це можливість рухатися далі, професійно зростати. Для нас це у першу чергу ярмо або вирок"
Це мій горб і я його несу.
Колись у мене спостерігалася жінка під час вагітності. На УЗД я не побачила ваду розвитку серця в дитини. Коли жінка народила, дитині зробили МРТ і сказали, що вада неоперабельна. Ледь знайшли лікарів у Німеччині, які прооперували малюка. Я не винна у тому, що ця вада сталася, але я її не побачила, і батьки не були попереджені про неї.
Чому навчив вас той випадок?
— З того часу я побувала на чотирьох конгресах по вадах серця, перечитала всю можливу інформацію на тему. Відтоді серце я дивлюсь дуже прискіпливо. Це стало для мене сходинкою, трамплінчиком. Але якщо я зустрінусь з тією жінкою, мені й досі буде соромно перед нею, бо емоційно відчуваю провину. Якщо говорити взагалі про лікарські помилки, то є ще одне важливе питання. Хто має робити висновки, чи твоя помилка фатальна, чи ні?
І яка ваша відповідь?
— Думаю, це має робити певна професійна спільнота. Але точно не лікар і пацієнт сам на сам, коли один змушений звинувачувати, а інший або шукати виправдання, або взяти чи не взяти на себе провину. В ідеалі між ними мають бути посередники — з одного боку юристи клініки, а з іншого — юристи пацієнта, аби лікар і пацієнт постійно не зіткалися лобами. Нам і без того треба вчитися спілкуватися, розгрібати помилки, які сталися за часів "безкоштовної" медицини. Наприклад, ми не оцінюємо реальний стан лікарів під час прийому. Чомусь про безпеку пасажирів автобусу хоча б формально дбають, але про безпеку пацієнтів, які прийшли у чергу під кабінет лікаря, ми не думаємо. Лікарі ж виснажуються, і це теж призводить до помилок. Проте системи контролю і роботи психологів з медиками немає.
Якщо порівняти лікарську помилку з помилкою людини будь-якої іншої професії, чи є різниця?
— Мені здається, немає. Вихователька в садочку в якості покарання змушує дитину стояти без трусів і тримати подушку над головою, або вчитель б"є учня по пальцях. Це страшно? Це просто помилки виховання, вони не призведуть до загибелі дитини. Але уявіть, які наслідки будуть для самооцінки дитини, для стосунків з іншими людьми.
Чому ми терпиміші до таких помилок?
— Людина завжди реагує на тут і зараз. Та дитина з садочка з проблемою стикнеться через 10-15 років. Вона, можливо, не буде навіть пам"ятати про той випадок. А лікарська помилка — ось вона є, і наслідки не забаряться.
Як лікар має говорити про свої помилки з пацієнтом?
— Наприклад, у гінекології є така штука, як перфорація матки. Це ускладнення, яке може статися під час хірургічного втручання незалежно від кваліфікації лікаря, можливостей клініки і її статусу. Це не помилка як така, але певні дії лікаря, які до неї призводять. Жінка думає, що засне, прокинеться і через дві години після процедури буде вдома, Але вона прокидається і їй кажуть, що зараз їдемо в операційну, будемо розрізати живіт. У цій ситуації лікар має стати перемовником, аби пояснити, що це трапляється. Якщо ви хочете шукати винного, то можете шукати. Але є інформована згода про можливі ускладнення, і пацієнтка перед оперативним втручанням має прочитати її і запитати лікаря про все, що її цікавить. Ніхто нічого гарантувати не може. У мене запитують: "А який відсоток, що у мене це станеться?" Я чесно кажу: "Від 0 до 100%. Весь діапазон". І якщо це трапляється, то треба вміти пояснити. Вам і мені не пощастило, що так сталося. Я буду ночами думати, що я зробила не так. І, повірте, найцинічніші лікарі важко переживатимуть подібну помилку.
Наталья Лелюх: "Медики бояться, що корона впаде. Це моя особиста думка. Більшість лікарів, особливо хірургічних спеціальностей, які надають екстрену допомогу, вдягають обладунки бога, звикають до них. Які помилки?"
А як пацієнт може захистити себе хоча б від дрібних, але системних помилок, про які ми говорили?
— Не можна всіх навчити бути лікарями, але, на жаль, у наших реаліях ми маємо хоча б трохи контролювати дії медиків. Є певні моменти, які пацієнт може відслідковувати. Це щось на кшталт правил безпеки. Я зараз пишу книгу, і перша частина присвячена саме цій темі — на що треба звертати увагу під час консультації і чого не треба очікувати від неї.
Про що конкретно йде мова?
— Не треба очікувати, що вас полюблять, пожаліють і обіймуть. Адже лікарська консультація — це пошук діагнозу. Якщо хтось шукає жилетку, то це не до мене, це до рідних, до коханих, до психолога. Завдання лікаря побачити, чи є медична проблема, зорієнтувати, до кого звернутися, якщо це не його профіль. Якщо його, то він має сказати, які кроки необхідні на шляху до одужання або для покращення стану. Лікар — це не Бог, не жилетка, не психоаналітик. Саме ці правила я намагаюсь донести до пацієнтів. Це по-перше.
По-друге, на своїх семінарах я постійно розповідаю, що таке лист призначення. Насправді у нас немає юридичних правил щодо них, тому часто схему лікування пацієнт отримує на клаптику паперу — там немає діагнозу, незрозуміло, кому він виписаний і ким, відколи починати приймання лікарських препаратів і як це робити. Тому я завжди вчу, що на лікарському листі призначення має бути наступна інформація: прізвище, ім"я та по батькові пацієнта, назва медичної установи, діагноз, за яким людина отримує лікування. Далі сама схема лікування. Бажано, аби були написані не лікарські засоби, а діючі речовини. І тоді людина може вибрати, чи купити препарат за 300 грн, чи за 50 грн. З якого числа починати приймання ліків, в якому режимі, коли закінчити курс. А під цим всім — печатка, підпис лікаря, його прізвище, ім"я та по батькові. Бо якщо, не дай боже, трапляється ситуація, коли хочеться сказати "це лікарська помилка" (проявився побічний ефект, виявилось, що не той діагноз), то потім з тим папірцем без обов"язкової інформації нічого довести неможливо. Лікар вам скаже: "Вибачте, то не я писав".
Якщо говорити про амбулаторну допомогу, то пацієнт, сподіваюсь, почне голосувати ногами. Відбудеться медична реформа, і через деякий час ми побачимо, що до когось є черги, а хтось сидить у порожньому кабінеті. І тоді є шанс, що у лікаря в порожньому кабінеті промайне думка: "Може, я щось роблю не так?"
Але ж у пацієнтів дуже різні уявлення про гарного лікаря. Комусь дуже треба, аби йому призначили щось із фуфломіцинів, і той, хто не призначить, буде поганим.
— Я не боюсь такої оцінки. Якщо пацієнт приходить до мене в очікуванні, що я призначу імуномодулятори чи імуностимулятори, а я не призначаю, то він дійсно скаже: це поганий лікар, тому що… Це також вчить пацієнтів, і я вірю, що вони почнуть обирати правильних лікарів. Але якщо зараз ми не будемо говорити про помилки, то продовжуватимемо жити серед них.