Болеть по-новому. Почему второго этапа медицинской реформы боятся и врачи, и пациенты

В середине января в пгт Новотроицкое Херсонской области закрыли роддом. Роженицам из поселка и окрестностей предложили ездить в Геническ — соседний райцентр, расположенный в 46 км. По хорошей дороге проезд занимает меньше часа, но жители этих мест привыкли закладывать на маршрут вдвое больше времени, особенно зимой: дорожное покрытие было сплошь в ямах. Недавний ремонт здешней трассы доказывает, что в ближайшее время ситуация не изменится: новый асфальт укладывали вперемешку со льдом и снегом, вряд ли он продержится хотя бы год.

Решение закрыть роддом кажется особенно странным, учитывая, что полгода назад в здании сделали ремонт. Тогда рожениц тоже возили в Геническ, и врачи жаловались, что для их транспортировки не хватает бензина. Жители Новотроицкого уверены, что ликвидация родильного отделения в райцентре неминуемо приведет к тому, что большинство женщин будут рожать либо по дороге в Геническ, либо вообще дома. По их словам, за минувший месяц было уже два таких случая.

После закрытия отделения часть медперсонала осталась без работы. "Двенадцать человек уволили, и лишь трем из них нашли другие должности", — рассказывает медсестра, пожелавшая остаться неназванной. "Оптимизация" в Новотроицкой больнице коснулась не только роддома. Отделение гинекологии, например, сохранили, но уволили шесть сотрудников. В ближайшее время в поликлинике планируют закрыть женскую консультацию — вести беременных будут семейные врачи. С апреля, после начала второго этапа реформы, обещают сокращение персонала и в других отделениях.

Наталья Ракша, главврач Новотроицкой районной больницы, общаться с журналистами наотрез отказывается. Объяснять причины ликвидации родильного отделения и сокращения сотрудников медучреждениия она не берется. "В области закрылось уже восемь роддомов, вот и пишите о них, а нас не трогайте!" — заявила Ракша Фокусу.

Действительно, жители других населенных пунктов региона могут оказаться в еще худшем положении. После закрытия родильного отделения в селе Нововоронцовка роженицам придется ездить в больницу Берислава за 86 км. В Генической райбольнице на условиях анонимности Фокусу рассказали, что в медучреждениях закрываются те отделения, которые не смогут заключить договор на предоставление услуг с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ), ведь далеко не все из них соответствуют новым стандартам.

Частники на контракте

Офис Национальной службы здоровья Украины расположен в Киеве, неподалеку от станции метро "Почайна". В здании на проспекте Степана Бандеры идет ремонт: фасад выкрасили в черный цвет, старые окна заменили. Через боковой вход попадаю вовнутрь, иду по полутемным коридорам, напоминающим больничные помещения. "Здесь когда-то была поликлиника, — подтверждает ассоциацию Татьяна Бойко, спикер НСЗУ. — Это здание, как наша медицина — страшное, советское. Пытаемся привести все в нормальное состояние". Мы заходим в небольшой кабинет. Татьяна присаживается у обшарпанной стены, извиняется за неудобства и подробно рассказывает о реализации медицинской реформы.

Нацслужба здоровья появилась в декабре 2017 года как национальный страховщик, который заключает договоры с учреждениями здравоохранения и покупает у них услуги медицинского обслуживания населения. Эту финансовую модель НСЗУ уже обкатала во время реализации первого этапа медреформы. Процесс запустился два года назад с больниц, оказывающих первичную помощь. За это время украинцы должны были выбрать семейного врача и подписать с ним декларацию. Коммунальные учреждения перешли на новую систему финансирования, то есть получают деньги из госбюджета пропорционально количеству подписанных деклараций. За каждого пациента НСЗУ платит по 370 грн в год.

Очередной этап реформы охватывает "вторичку" и "третичку" — специализированную и высокоспециализированную помощь населению, в том числе реорганизацию диспансеров. Чтобы получать госфинансирование после 1 апреля, украинские мед­учреждения должны превратиться из бюджетных в коммунальные предприятия. Это позволит им вести собственную финансовую политику, самостоятельно регулировать размеры заработка работников и решать все организационные вопросы. "Автономизация дает главврачу разные инструменты, как сделать медучреждение успешным, — уверяет Бойко. — Вместо бюджета, который надо обязательно потратить до конца календарного года, чтобы деньги не сгорели, у него будет финансовый план, утвержденный местной властью".

На данный момент из 1550 учреждений, зарегистрированных в Электронной системе охраны здоровья, 1195 уже подали заявки на заключение договора с НСЗУ. Активнее всего в этом процессе проявили себя Харьковская, Днепропетровская и Львовская области. НСЗУ предлагает больницам заключать договоры по 27 пакетам медицинских услуг. Четыре из них выбраны в 2020 году приоритетными: лечение инсульта и инфаркта, ранняя диагностика онкозаболеваний, помощь при родовспоможении и сложная неонатальная помощь. Как правило, медучреждение подается сразу на несколько пакетов медицинских услуг. Чаще всего заключают договоры на амбулаторную и стационарную помощь без проведения операций, а также на хирургические операции в стационаре.

Однако многие представители медсообщества считают, что разработанные правительством тарифы медицинских услуг не соответствуют рыночным ценам. Например, за лечение инфаркта государство планирует платить около 16 тыс. грн, за пролеченный случай инсульта — 19 тыс. грн. Борис Тодуров, директор Института сердца, заявлял, что реальная стоимость лечения и инфаркта, и инсульта достигает 80–90 тыс. грн и выше.
Татьяна Бойко, в свою очередь, уверена, что надо исходить из региональных, а не киевских расценок. "В житомирской или черниговской больницах это стоит совершенно других денег, — подчеркивает она. — И то, что частная клиника в Одессе, оказывающая высококвалифицированную помощь при инсультах, подалась к нам на контракт, говорит о том, что даже для региональных частных учреждений это вполне рыночные тарифы". По словам Бойко, с НСЗУ заключили договоры более 20 частных клиник.

Денег нет, но…

Реформа предполагает, что основным источником денег будет НСЗУ, однако медики понимают, что средств не хватит, чтобы закрыть все финансовые потребности будущих коммунальных предприятий. Планируется, что недостающие суммы покроют местные бюджеты. Также больницам советуют зарабатывать на дополнительных услугах, например, в качестве альтернативы предлагать пациентам палаты повышенной комфортности. Опрошенные Фокусом эксперты уверены, что в украинских реалиях это выглядит сомнительным решением.

"Украина действительно задержалась с проведением медреформы, — комментирует Константин Надутый, заместитель председателя правления Украинского врачебного общества. — Но все изменения должны проходить при наличии необходимых средств на операционные траты. Для реформы системы здравоохранения в той же Польше Евросоюз выделил значительные инвестиции, что позволило создать мощные медицинские центры".

В развитых западных странах на сферу здравоохранения выделяют от 7% до 12% ВВП. В Украине по закону о государственных финансовых гарантиях на программу медгарантий должны направлять не менее 5% ВВП, но по факту такие средства не выделяют.

Исцелись сам. Жители многих регионов страны рискуют остаться без своевременной медпомощи, поскольку отделения больниц закрывают (фото: УНИАН)

"У нас расходы на медицину составляют всего 2,8% ВВП. Очевидно, что этих средств недостаточно", — говорит Юрий Андреев, глава правления Национального движения "За трансплантацию". Он уверен, что реформа украинским больницам необходима и мед­учреждения должны научиться правильно распоряжаться своими бюджетами, однако без соответствующего финансирования со стороны государства пациенты не дождутся качественных медицинских услуг.

В Минздраве, в свою очередь, заявляют, что для скепсиса нет причин. "Бюджет на охрану здоровья в этом году увеличен на 10%", — уточняет Фокусу Дмитрий Луфер, заместитель министра. Новая модель позитивно отразится и на зарплатах медицинских сотрудников, уверен чиновник. Если раньше оплата труда напрямую зависела от тарифной сетки, то реформа позволит назначать оклады, компенсации и льготы через заключение коллективного договора.

Константин Надутый отмечает, что с этим новшеством также связаны риски. "В новых коммунальных предприятиях, в которые превратятся больницы, никаких правил распределения денег нет. То есть администрация сама решит, какая зарплата будет у директора, а какая у медсестры", — комментирует он. Скорее всего, в регионах коллективные договоры под давлением начальства будут принимать на невыгодных сотрудникам больниц условиях, при этом вмешательство во внутреннюю хозяйственную деятельность коммунальных некоммерческих предприятий запрещено законом.

Нет больницы — нет проблемы

В новых условиях финансирования многим медучреждениям в нынешнем виде не выжить, говорят медэксперты. В некоторых районах на поддержку больниц нет денег, поэтому в конце прошлого года там стали массово закрывать отделения, а то и целые медучреждения. В поселке Берегомет Черновицкой области закрыли филиал райбольницы, где обслуживалось население пяти близлежащих сел. Из-за недостаточного финансирования с 15 октября не работает терапевтическое отделение Корецкой райбольницы в Ровенской области. Такие прецеденты есть по всей стране. "Большинство больниц в регионах находятся в запущенном состоянии, — комментирует Андреев. — С началом реформы они станут неконкурентоспособными, поэтому их закрывают, сокращают количество рабочих мест".

При этом в Минздраве от закрытия медучреждений полностью открещиваются. Зоряна Скалецкая, министр здравоохранения, заявляет, что большинство больниц находится в коммунальной собственности, то есть ими управляют местные органы власти, поэтому ведомство к их судьбе никакого отношения не имеет.

В НСЗУ резкое сокращение количества отделений объясняют более аргументированно. Татьяна Бойко говорит, что закрываются те больницы, которые не способны оказать населению безопасные и эффективные медуслуги. В качестве примера приводит роддом в селе Шабо Одесской области. Там, по ее словам, проходило 86 родов в год, что очень мало: по оценкам Всемирной организации здравоохранения, чтобы не терять квалификацию, бригада должна принимать не менее 200 родов в год. В 40% случаев в сельском роддоме были серьезные осложнения, уточняет Бойко, а его содержание государству обходилось в 12,5 тыс. грн за одну роженицу. "В 15 км находится большая больница с нормальным роддомом, — говорит спикер НСЗУ. — Близко — не означает безопасно. И если на одной чаше весов будет шаговая доступность, а на другой — человеческая жизнь, мы выберем второе".

Между тем альтернативные больницы, до которых можно добраться в течение часа, есть далеко не во всех районах. По словам Бойко, эту задачу должны решать госпитальные советы при органах местной власти. Однако эксперты в один голос утверждают, что процесс создания госпитальных округов медики тоже часто критикуют, говоря, что он пока себя не оправдывает.

Особое беспокойство как у населения, так и у медицинского сообщества вызывает оптимизация сети туберкулезных и дерматовенерологических диспансеров, а также психиатрических больниц. С января 2020 года закрылся стационар Винницкого областного кожно-венерологического центра. "В будущем пациенту придется набраться терпения, чтобы попасть к специалисту по государственной гарантии. Врачей станет значительно меньше, соответственно очередь будет больше", — считает Виктория Миронюк, врач-дерматолог из Ровно.

"Финансирование медицины не увеличивается, — добавляет Константин Надутый. — При этом [медуслуги, гарантированные государством] неожиданно должны стать бесплатными за счет того, что мы сократим 20 тубдиспансеров и несколько десятков районных больниц. Это же просто ложь!"

Закрытие отделений, больниц и диспансеров в регионах вряд ли сделает медицинские услуги более доступными для украинцев. Надежда лишь на то, что лечение в учреждениях, которые смогут заключать договоры с НСЗУ, станет по-настоящему эффективным.