Реформу не остановить. Как и кого будет лечить украинская медицина с 1 апреля

За месяц до старта второго этапа медреформы в Верховной Раде зарегистрировали два законопроекта, суть которых сводится к ее отмене. Масла в огонь подлил президент Владимир Зеленский, неожиданно заявивший, что Украина не готова к новым подходам финансирования медучреждений и государство слишком спешит с реализацией реформы. Смена руководства Минздрава лишь усилила непонимание того, как все-таки будут работать украинские больницы после 1 апреля.

Общественность на высказывания главы государства и законодательную инициативу нардепов мгновенно отреагировала в соцсетях. Некоторые пользователи установили на аватарки рамки для фотографий с надписью "Готовы к медреформе". В блогах появились публикации о том, к чему приведет блокирование изменений в системе здравоохранения или их отсрочка.

Однако 5 марта премьер-министр Денис Шмыгаль заявил вполне определенно, реформе быть: "Мы прошли довольно большой путь. Мы находимся сегодня процентов на 80 от завершения этой реформы и получения результата. Поэтому разворот, когда мы переплываем реку и проплыли 80% уже к берегу и принимать решения разворачиваться назад, или доплыть до конца, преодолеть эти 20%, которых осталось. Конечно надо завершать реформу".

Поддерживает своего руководителя и новый министр здравоохранения Илья Емец. Хотя и высказался недавно, что из-за проблем с эпидемией коронавируса второй этап медреформы, возможно, придется отложить на три месяца. Кроме того, сама реформа может претерпеть изменения. Что хотят поменять власти и к чему готовы медики, изучал Фокус.

Реформе быть

"Ни премьер-министр, ни даже президент не заинтересованы в том, чтобы отсрочить или перенести мед­реформу", — комментирует сложившуюся ситуацию Оксана Мовчан, глава Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ). В первую очередь это связано с тем, что проект был согласован с Международным валютным фондом и руководство страны не захочет выставлять себя в негативном свете перед иностранными партнерами, уверена она. К тому же пока НСЗУ не получала ни единого распоряжения от Минздрава о том, что реформа не начнется либо что она будет проходить с изменениями. "Мы не можем реагировать на слухи. Пока не было никакого сигнала, что программа медгарантий остановится. Такой сигнал может быть только в виде нормативных актов", — объясняет глава нацслужбы. Чтобы сейчас свернуть медреформу, нужно внести соответствующие поправки в принятые ранее законы, а это даже технически сделать сложно.

Тем не менее вероятность сворачивания программы остается. "В прошлом я риск-менеджер больших инвестиционных компаний, поэтому понимаю, что надо учитывать все риски, вплоть до того момента, пока действие не произошло", — подчеркивает чиновница. Отвечая на вопрос о возможных изменениях, глава НСЗУ говорит лишь об ужесточении финансовой политики из-за ситуации с коронавирусом: "Мы должны быть более экономными, проводить меньше мероприятий, запланированных ранее".

Программу медицинских гарантий останавливать сейчас ни в коем случае нельзя, добавляет Андрей Виленский, директор департамента договорной работы НСЗУ. В первую очередь потому, что государство должно понимать, как тратят деньги, направленные на сферу здравоохранения. Компьютеризация всех процессов в больницах позволит госорганам анализировать, как именно распределяются средства. К тому же если изменения с 1 апреля не стартуют, то медперсонал первичного звена, то есть сотрудники поликлиник и семейные врачи, и вторичного, работники специализированных больниц, окажутся в неравных условиях. Владимир Красеха, главный врач Вознесенской городской многопрофильной больницы в Николаевской области, рассказывает, что в настоящее время его оклад на пару тысяч меньше, чем у медсестры первички, которая год назад перешла на новую систему оплаты труда. "Сейчас я своим сотрудникам говорю, что надо подождать еще чуть-чуть, и мы наконец будем зарабатывать, но если реформа так и не начнется, мои врачи уедут работать за границу", — уверен Красеха. Его учреждение к новому формату работы готовится давно: больницу компьютеризировали, автономизировали, то есть перевели в статус коммунального некоммерческого предприятия, закупили новое оборудование.

С коллегой согласен и Михаил Тончев, заведующий нейрохирургическим отделением Полтавской областной больницы. Полтава стала пилотным регионом для проведения реформы второго звена, и врач уверяет, что результаты уже есть. По его словам, несколько лет назад в больнице не было даже современного микроскопа, а теперь появилось мощное оборудование, отделение расширило спектр проводимых операций. "Меня удивляют идеи об отсрочке медреформы, ведь больницы в регионах вовсю к ней готовятся", — говорит Тончев. Заявки для заключения контрактов с НСЗУ уже подали более 1,7 тыс. учреждений, предоставляющих специализированную помощь, это 92% от общего числа медучреждений, зарегистрированных в электронной системе охраны здоровья.

Новая модель

В Минздраве будущее программы медицинских гарантий комментируют неохотно. На сайте ведомства появилось официальное сообщение о том, что с 1 апреля все намеченные изменения в медицинской сфере стартуют, а о приостановке процесса не может быть и речи. Также есть упоминание, что сама модель реформы все-таки поменяется, а вернее, дополнится внедрением страховой медицины, "сокращением бюрократического аппарата" и созданием Коллегии врачей.

Более подробно Илья Емец рассказал об этом на заседании Комитета Верховной Рады по вопросам здоровья нации. По словам главы Минздрава, предусмотренных в бюджете средств хватит на финансирование первички и лишь частично — вторички. Для третьего звена — узкоспециализированных медучреждений, например психдиспансеров, — денег недостаточно. Емец уверен, что вопрос можно решить, внедрив медицинское страхование. "Украина очень легко может перейти на государственное страхование, чтобы у каждого украинца была такая [страховая] карта", — отметил министр. Он считает, что это не подразумевает введения какого-либо дополнительного налога для населения. Средства для страховок якобы привлекут от фармрынка, где сегодня, по оценкам главы Мин­здрава, вращается $3,6 млрд в год. Однако, как это сделать технически и юридически, Емец объяснять не стал.

Еще одно направление, куда новый министр решил направить свои силы, — реорганизация чиновничьего аппарата. Он намекнул, что НСЗУ нуждается в значительном сокращении штата. "Я не знаю, кто это выдумывал, но штатное расписание НСЗУ включает 1060 единиц, и на ее содержание уходит 289 млн грн. Это же непочатый край работы!" — высказался Емец. У чиновника уже есть видение того, что делать с этим госорганом: на базе службы он планирует создать структуру госстрахования.

Неравные условия. Если реформу отменят, сотрудники специализированных больниц так и будут зарабатывать меньше коллег из первички (фото: Getty Images)

Важный пункт в дополненной модели от нового министра — создание некой правительственной Коллегии врачей, в которую войдут авторитетные представители профессии. Они, по задумке главы ведомства, будут принимать решения по государственным вопросам в сфере медицины. Например, одним из самых болезненных вопросов реформы стало закрытие стационаров, диспансеров и психиатрических клиник страны. Министр убежден, что будущая Коллегия определится с тем, ликвидировать стационары или нет. До 1 апреля должен состояться общий форум медиков, на котором "они смогут объединиться вокруг новой модели".

Также Илья Емец запланировал встречу с министром финансов Игорем Уманским и с и. о. министра экономического развития Павлом Кухтой, чтобы обсудить возможность "эволюционно сгладить" начало реформы для больниц, которые не смогли заключить договор с НСЗУ. Какие инструменты для этого могут быть задействованы, чиновник не уточняет.

Значительная часть членов профильного комитета парламента сомневается в том, что все пройдет гладко. Так, депутат Ольга Стефанишина попробовала выяснить у министра, откуда все-таки должны появиться деньги на страховую медицину, но четкого ответа не последовало. Емец сказал лишь, что это будут "другие источники", в том числе некие меценаты и фонды. Депутат Артем Дубнов поинтересовался, каким будет юридический статус Коллегии врачей, но конкретной информации об этом тоже нет.

Павел Ковтонюк, заместитель министра здравоохранения в 2016–2019 годах, в разговоре с Фокусом раскритиковал предложения, внесенные новым главой ведомства. Подчеркивает, что никакой аргументации сокращения украинской службы здоровья нет. При этом непонятно, как реорганизация отразится на больницах, не заключивших договора. Серьезные изменения в работе службы поставят под угрозу всю реформу.

Негативно экс-чиновник отзывается и о заявлениях министра по поводу внедрения страховой медицины. Такие обещания не новы для Украины, и чаще всего они не сопровождаются конкретикой. Ковтонюк подчеркивает, что страховая медицина в Украине уже и так реализуется через службу здоровья. "НСЗУ — национальный страховщик, и программа гарантированных услуг — это наш страховой пакет, который финансируется из бюджета", — говорит он. В то же время новая стратегия реформы от Минздрава пока никак не оформлена. "Министр публично озвучивает свои мысли, но мне, например, ничего не известно о готовящихся проектах решений", — отмечает собеседник Фокуса.

Другая позиция

На состоявшемся заседании комитета нардепы не только заслушивали предложения министра, но и рассматривали два законопроекта против реализации реформы от "Оппозиционной платформы — За жизнь" (ОПЗЖ). В частности, Наталья Королевская, один из авторов документа об отмене программы медицинских гарантий, считает, что НСЗУ должна контрактовать все без исключения медучреждения, даже те из них, которые находятся в плохом состоянии, чтобы не лишать их бюджетного финансирования. По ее словам, больницам надо дать переходный период для подготовки к реформе. Также она попросила коллег предусмотреть отдельные условия для территорий, граничащих с зоной операции Объединенных сил. "Получается, что те больницы, которые находятся в зоне боевых действий, должны работать по общему принципу. Так нельзя относиться к людям, живущим на войне", — подчеркнула Королевская.

Однако депутаты законопроекты ОПЗЖ не поддержали. "Это говорит о том, что реформа будет продолжаться", — отметил на брифинге Михаил Радуцкий, председатель Комитета по вопросам здравоохранения. По его словам, сегодня у реформы есть недостатки, но НСЗУ обязалась их исправить.

Так что пока ясно одно: 1 апреля украинские больницы начнут работать по новой системе финансирования. Но очевидно, что это не последние изменения от Минздрава и, если Илья Емец продержится на посту дольше своей предшественницы Зоряны Скалецкой, новым вызовом для Украины станет переход на страховую медицину.