Зоряна над Минздравом. Новый министр – о реформах Супрун, конфликтах в МОЗ и медицине в регионах

39-летняя Зоряна Скалецкая, доцент Школы здравоохранения Киево-Могилянской академии и эксперт Реанимационного пакета реформ по вопросам медреформы, казалось бы, человек не чуждый тем изменениям, которые в последние годы воплощала команда Ульяны Супрун. Однако сразу после назначения ее новым министром в ведомстве стали бушевать страсти. К концу сентября сотрудники отдельных департаментов и главы директоратов Министерства написали открытое письмо премьер-министру Алексею Гончаруку. В нем они утверждают, что работа Минздрава парализована, а сама Скалецкая блокирует важнейшие нормативные акты, давит на руководство директоратов и ставит под угрозу продолжение медреформы.

Несмотря на то, что встречу с Фокусом Скалецкая назначила на раннее утро, она пришла на нее уже после встречи с экспертами Мирового банка. О конфликте в ведомстве говорит спокойно, слегка недоумевая. Соглашается, что "в Facebook это выглядит страшнее" и постоянно повторяет фразы "навести порядок" и "понять, где мы находимся". О преобразованиях в работе как первичного, так и вторичного звена медицинской помощи Скалецкая рассказывает вдохновенно и с азартом. Становится ясно: сворачивания реформ не предвидится. А вот изменения в организации работы министерства неизбежны. Но в Facebook она об этом, в отличие от предшественницы, писать не станет.

"Это история не о дружбе"

– Вы только месяц на посту министра, а в Минздраве уже разгорелся скандал. Как вы оцениваете тезисы, изложенные главами директоратов и сотрудниками Министерства в открытом письме премьеру? Что, по-вашему, происходит с директоратами?

– Создание директоратов в нескольких министерствах было частью пилотного проекта по реформированию государственной службы. Согласно срокам проекта, реформа должна была уже завершиться, но она пока не закончена. В ней есть немало здравых идей. Одна из прекрасных инноваций – система контрактования сотрудников. Если берешь хорошего специалиста на хорошую зарплату, нужно понимать, что он – не универсальный солдат. Он нужен для определенного этапа, формирования неких решений в рамках конкретной реформы. Например, мы хотим запустить программу реабилитации. Мы не перекладываем эту задачу на международные проекты, а берем нескольких человек на контракт, и они готовят для нас все необходимые документы.

Но во многих министерствах все пошло не так, как планировалось, и эта реформа сегодня пересматривается.

– Насколько эффективно управление через директораты в Минздраве? Спустя месяц наблюдений уже можете сделать вывод?

– На каком-то этапе здесь все остановилось. Конструкция и архитектура предполагавшихся изменений не завершена. Эксперты по реформированию госслужбы говорят, что в Минздраве все застряло на середине процесса – в отличие от других ведомств. Учитывая внесение изменений в Закон "О госслужбе", это будет хорошим поводом для нас еще раз пересмотреть принятые решения.

Продолжение следует. Зоряна Скалецкая уверяет, что обратной дороги в реформировании медицины нет

– Вы собираетесь пересматривать систему организации в министерстве?

– Нет. Внедренные инновации никто не отменит, но мы должны эффективно использовать ресурсы. Мы в первые же недели всех собрали и сказали: "Работаем, реформы идут, все знают свою работу, свои должностные обязанности". И вот эта история, раздутая, пока меня не было в Украине, – "нас не слышат, ничего не происходит" – мне совершенно не понятна. Я не получила ни одного личного сообщения о том, что кого-то что-то не устраивает. Ни на одной из встреч со мной сотрудники не выражали недовольства. А тезис "нам не нравится, как с нами общаются" – ну, так это история не о дружбе и не о подружках. Каждый выполняет свою работу.

В первые дни мне приносили документы на подпись, в том числе финансовые, и ни одной аналитической записки, никакого пояснения к ним. Я прошу дать пояснение, и через две недели документы ко мне возвращаются в том же виде. Пришлось перейти на письменные поручения. Иначе я не могу обеспечить принятие решений в министерстве.

Относительно требования регистрироваться в журнале на входе в министерство – была интересная история, которая заставила меня попросить выяснить, кто вообще сюда попадает. Зашла я как-то в кабинет для совещаний. Там стоит молодая девушка, что-то переписывает из телефона себе в блокнот. Я говорю:

– Добрый день, меня зовут Зоряна. А вас?

– Меня Вика.

– У вас тут что-то будет?

– Да, будет совещание с фармой.

Начинаю ее расспрашивать, и она мне в ответ:

– А вы где работаете?

Я отвечаю:

– Еще не выбрала, в какой департамент пойду. (Смеется)

Читайте также: Жаловаться подано. Почему в Офисе пациента выслушают всех, но не всем помогут

– Вас представляли коллективу?

- Конечно! То есть понимаете, что творится? В министерстве проводят совещания люди, которые вообще не понимают, кто, что и как. После этого я попросила госсекретаря навести порядок.

– Сотрудники утверждают, что вы не пускаете их на второй этаж, как это было при Раисе Богатыревой.

– Сюда могут зайти все. Нужно просто позвонить в двери.

– В эфире одного из телеканалов Ульяна Супрун рассказала, что ваш советник Дмитрий Раимов ходит по Министерству и заглядывает в телефоны сотрудников, выясняя, с кем они переписываются.

– Никаких попыток вмешиваться в приватную переписку не было вообще, была только попытка навести порядок на территории Министерства. Мы понимали, что конец года, что есть бюджет, план деятельности, на носу годовой отчет, закупки не начаты, проблемы с вакцинами, с инсулинами, с зарплатами в регионах. И действительно, были сотрудники, которые приходили и говорили: у нас есть такие-то и такие-то наработки.

– Что же тогда, по-вашему, случилось?

– (Задумывается) Хочу надеяться, что это просто эмоции, которые у кого-то просто еще не улеглись. Эти люди пришли сюда с предыдущей командой, и у меня нет никакого желания препятствовать их деятельности.

Единственный момент, который может вызывать у некоторых опасения, это то, что по запросу Комитета Верховной Рады (по вопросам здравоохранения – Фокус) начался аудит. И это закономерная история. Также оценивание для госслужащего – нормальный инструмент, ничего особенного. Когда мы зашли в Министерство, я спросила: "А что у нас с вакцинами?". И три работника из разных департаментов принесли мне разные данные. Я понимаю, что так быть не может. По другим вопросам – то же самое. Поэтому я решила: нужно сделать анализ, чтобы понять, где мы находимся. Я сказала: "Давайте посмотрим, на каком этапе выполнение ваших отчетов и планов".

– Кто именно проводит аудит? Согласно каким нормативным актам?

– Есть отдел внутреннего министерского аудита, который имеет свою прописанную процедуру. Это не мы придумали, это давно работающий механизм. Туда не нужно вмешиваться, и мы не вмешиваемся. Они имеют свои определенные алгоритмы. И есть Счетная палата, у которой также свои алгоритмы. Мы ей ничего диктовать не можем типа "поищите там-то" или "накопайте против того-то".

– Почему тогда в соцсетях, в том числе сотрудники Минздрава, пишут, что Скалецкая останавливает реформу?

– Мне тоже интересно. Я думаю, это единственное, что реально пугает сторонников предыдущей команды, но они этого не дождутся.

– И сворачивает децентрализацию?

– (Смеется) Я не могу свернуть децентрализацию. Это общая госпрограмма, которая точно от меня не зависит. Это во-первых. Во-вторых – она единственный залог запланированных нами изменений, поскольку Украина очень большая. Децентрализация может быть чрезвычайно эффективным инструментом, если будет правильно осуществлена. Я думаю, что это единственная страшилка, которая могла напугать международных партнеров и сторонников предыдущей команды, и единственное, что можно было придумать для медиа.

"Преследовать кого-то за посты в Facebook – не работа министра"

– Ходили слухи о том, что Богатырева захаживает к вам в кабинет, и Ольгу Голубовскую, которую вы назначили своим советником, многие СМИ называют "человеком Богатыревой".

– Голубовская с первых же дней была предложена как эксперт, который может ввести в курс дела относительно эпидемиологической безопасности в стране. Это то, что беспокоило меня больше всего. Не институциональные изменения, не денежные потоки, не контроль над бизнесом. Как предотвратить вспышки опасных инфекционных заболеваний, как правильно реагировать на угрозы в этой сфере – это те вопросы, на которые я хотела получить ответы от профессионалов.

Меня интересует экспертный потенциал Ольги Анатольевны, поэтому она появилась здесь одной из первых. Однако она – не единственный мой советник в этой сфере. Советник – это не тот, кто принимает решения вместо меня. Я всегда пытаюсь получать информацию из нескольких источников, в том числе и от международных экспертов. Сейчас для нас ключевой задачей является формирование системы общественной безопасности в сфере здравоохранения. Мы дорабатываем с экспертами соответствующий законопроект, и я думаю, что депутаты без задержек его утвердят, чтобы быстро навести порядок.

Большинство из тех, кто разгоняет "зраду" по поводу якобы возвращения старых кадров в министерство, стремятся выставить меня несамостоятельной фигурой, которая не контролирует ситуацию в Минздраве. Видимо, это чья-то PR-кампания.

– Как вы думаете, чего хотят авторы открытого письма премьеру? Чтобы вы ушли и вернулась Супрун?

– Я часто задаю этот вопрос и себе и другим. Но пока у меня нет на него ответа. Надеюсь, что совместная работа в Министерстве всех, кто хочет осуществлять изменения в стране, возможна, и надеюсь, они на это пойдут. Если они не захотят стать частью новой команды, найти с нами общий язык и понять, что их роль здесь – выполнять программу деятельности правительства и обещания, которые новая власть дала людям, тогда возникнет вопрос: с какой целью они здесь работают?

– Вы собираетесь их уволить? Они же утверждают, что на них давят с требованием "уйти по-хорошему".

– Увольняться я никого не просила. В самом начале я беседовала с Ириной Литовченко (сооснователь Фонда "Таблеточки", директор Директората стратегического планирования и евроинтеграции Минздрава – Фокус). Она сказала: да, работаем вместе, если только не произойдет сворачивание реформы. Я ответила, что, естественно, сворачивания реформы не будет. Надеюсь, на этой неделе встреча с трудовым коллективом состоится и вопрос решится. Преследовать кого-то за посты в Facebook – это сто процентов не работа министра. Если будут изменения кадрового состава, то либо в связи с реорганизацией, которая будет происходить при участии международных экспертов, либо в результате оценивания работы сотрудников, если обнаружится, что кто-то нарушил законодательство. То есть это не будет самодеятельность, чтобы от кого-то избавиться.

– Как вы будете справляться с кадровым дефицитом, если все эти люди или часть из них уйдут?

– Это вызов, на который министерство в состоянии ответить. Если так случится, то у нас есть международная поддержка – все готовы помогать своими экспертами. За две-три недели они готовы подобрать таких специалистов. Есть немало и украинских специалистов, которые могут выполнять такую работу. В этом случае нам просто придется быстро провести конкурсы. Надеюсь, это минимально повлияет результаты нашей работы.

"Реформа только первички - это не реформа"

– Если я правильно поняла ваши слова, переданные журналистами…

– Что с этим делать, вот посоветуйте, как быть, когда все мои слова не так передают?

– Боюсь, сегодня мы это обсудить не успеем. Вы сказали: "А о какой, собственно, реформе Супрун идет речь?". Вы собираетесь продолжать изменения или у вас альтернативный взгляд на то, что делала команда Супрун?

– Это была одна из стратегий предыдущей команды – персонализировать реформу, привязывать решения к определенной фамилии. На самом деле все воплощенные изменения были давно продуманы, подготовлены и предусмотрены как единственно допустимые для реформирования нашей системы здравоохранения.

Читайте также: Медицина на экспорт. 3 истории иностранцев, приехавших в Украину ради лечения

– Да, о формуле "деньги идут за пациентом" мы слышали, как минимум, с 2000 года. Но почему-то только команда Супрун начала ее воплощать.

– Потому что все предыдущие пилоты длились долго. Нужно было просчитать особенности регионов, заболеваемости, возрастную картину, финансовые возможности и многое другое. Еще когда Акимова (Ирина Акимова, первый заместитель главы Администрации президента Януковича в 2010-2013 годах – Фокус) делала пилот в Донецке, Днепропетровске, Виннице и Киеве, у нее было не так много международной поддержки. В его рамках реформа должна была быть отработана полностью, но пилот не был завершен. Ведь реформа только первички (первичная медицинская помощь – услуги терапевтов, педиатров и семейных врачей – Фокус) – это не реформа.

Тогда планировалось, что после реформирования в пилотных регионах вторички (вторичная медицинская помощь – специализированные услуги в стационарах и амбулаториях – Фокус) с 2014-2015 года запустят реформу по всей Украине. В команде Супрун рассудили так: "Хватит тянуть кота за хвост. Вперед, погнали, потом разберемся". Тогда это был единственный путь – выделить деньги на первичку, определить функционал, поставить задачи. Но оттягивать реформу вторички на столь долгий срок было нельзя.

– У вас есть доступ к статистическим данным, "полевым исследованиям" по реформе?

– Данные есть, но нужны еще. Уже начинаем делать внутренний анализ – что не так, где подправить, где подкрутить, как решить вопросы, которые "вылезли" не прогнозированными недостатками.

– Что именно "вылезло"?

– Например, зарплата семейного врача. В отдельных клиниках она составляет 5 тыс. грн., в других - 25. При одинаковом количестве пациентов. Выходит, что мы не защищаем врача государственным регулированием и отдаем его на самоуправство главврача его клиники.

– Что с этим делать? Может, принять постановление Минздрава о том, что семейный врач должен получать не менее определенного процента средств, выделенных на больных, подписавших с ним декларации?

– Уже готовим такой документ. На это же идут государственные средства.

– Реформа шла параллельно с децентрализацией и теперь большинство решений - за главврачами и местными советами. Собираетесь это опять централизовать?

– Нет. Но методическое обеспечение, инструктирование, определение того, что должно входить в понятие первичной помощи – это делать обязаны мы. Тут не должно быть творческого подхода каждого отдельного врача первички. Например, сегодня большинство людей ожидают более тесного контакта с семейным врачом, а многие из них отстранились и создали дополнительный барьер: "Нет талончика, не записались – я с вами не работаю".

"Они не понимают, что не я должна давать им врача"

– В начале реформы говорили, что максимально допустимая нагрузка на семейного врача должна составлять 1200 пациентов. Сейчас эта нагрузка выросла до 2000 пациентов, и врач даже при желании не может оказывать качественную помощь, заниматься профилактикой. Что делать с этим?

– Это тоже стоит как раз сейчас анализировать. Необходимо запустить контроль качества оказания медпомощи на первичном уровне. Его до сих пор нет. Сейчас мы должны показать, что средства (а их там сейчас много), поступающие на первичку, расходуются эффективно. Не на ремонты, не на очередные пожелания главврача, а на оказание помощи.

Кроме того, необходимо разъяснять местной власти, что главврач должен быть под их контролем, что больница – их собственность, и они должны мониторить, как он расходует выделенные средства. Децентрализация в здравоохранении означает осознание местной властью, что именно она в своем регионе отвечает за то, чтобы поликлиники и больницы работали должным образом. Министерство дает финансирование на услугу, но само медучреждение является собственностью местной общины.

– Вы говорите, что тратить нужно не на ремонты, но если в поликлинике сыпется с потолка, нет стульев, оборудования?

– Конечно, нужны и ремонт, и оснащение, но это должны быть средства местной власти, а не средства, выделенные государством на предоставление медицинской помощи. Эти деньги должны идти на ее улучшение: хотите – на повышение квалификации врача, хотите – на надбавку ему, хотите – на оборудование его кабинета. Децентрализация в том и заключается: ребята, вы там на местах – именно те, кто должен обеспечить население качественной медпомощью. Почти 30 лет риторика была такая: все, что касается здравоохранения, где бы что ни происходило, – проблемы Минздрава. При том, что мы уже давно не назначаем и не увольняем главврачей. Это полностью вопросы местной власти.

– Вы думаете, это правильно?

– Недавно я встречалась с министрами здравоохранения соседних стран. В Венгрии был такой момент, когда они вернули все учреждения под Министерство, переформатировали, определили опорные больницы, и потом вернули их местным властям. Но не думаю, что это наш вариант.

– Все-таки не могу понять, как вы собираетесь выходить из этого замкнутого круга. Главврачи и местные власти определяют размер зарплаты врача, врачи увольняются, уезжают на работу за рубеж.

– Пока местная власть и население не начнут понимать, что на то, чтобы на местах были кадры, как и на то, чтобы люди не увольнялись и не уезжали, мы никак не влияем, ничего не будет. Есть менеджмент учреждения, а местная власть ему в этом помогает. У нас же есть отличные примеры, когда объединенная территориальная община (ОТГ) нашла запущенную хату, отремонтировала ее и сказала: "Если врач приедет к нам работать, мы его здесь поселим". Но есть и другие ОТГ, которые говорят: "Врача нет, дорог нет, давайте писать письма в Киев".

Читайте также: Мое тело – мое дело? Почему не привитых детей не хотят пускать в школы

Они не понимают, что не я должна давать им врача! У них есть больница, они должны думать, как в ней удержать хорошего врача. Это самая сложная история в реформе. Поэтому так много недовольных ею. Недавно просят: "Приезжайте к нам в Херсонскую область, увольте нашего нового главврача, потому что он плохой". Я им объясняю: не могу его уволить, потому что не я его назначала.

Большинство населения этого не понимает, едут сюда, жалуются. Если бы каждый знал, что ему нужно проехать всего две остановки на трамвае или троллейбусе до того, кто отвечает за работу больницы в его городе, районе, селе, и не нужно ехать в Киев, может, быстрее происходили бы изменения? Ну, и местная власть должна менять подходы. Но в большинстве случаев ей легче сделать что-то такое, что всем видно, – остановку новую поставить, лавочки покрасить, – чем поменять вентиляцию в больнице. Это же оценит гораздо меньше людей.

– В большинстве случаев и по понятным причинам семейный врач по сути стал диспетчером - он выдает талоны на МРТ и направления к узким специалистам, а после не интересуется судьбой пациента. Что с этим можно сделать?

– Когда семейный врач не имеет поддержки ни от коллег, ни от структуры, оказываясь один на один с пациентами с очень разными ситуациями, заболеваниями и состояниями, он это делает не со зла, а потому, что не может быть уверенным в своих решениях. Вот и направляет к узкому специалисту. Помочь могла бы специальная горячая линия для семейных терапевтов, а еще телемедицина – когда, сидя у семейного врача в кабинете, вы можете получить дистанционную консультацию ортопеда или стоматолога. Поэтому реформа первички, которая должна в идеале закрывать 80% всех обращений пациентов, – длительная. Необходимо дождаться, пока врачи накопят знания и уверенность в своих силах и возможностях. Но со своей стороны тоже будем думать и влиять на эти изменения.

– Какой срок нужен, чтобы первичка заработала как должно?

– Кроме изменения стиля работы врача, есть и другая, более важная проблема – поведения населения, которое к врачу первички не ходит и не считает его полезным. Он же, дескать, ничего не лечит.

– Так мало того, что не ходят, - возмущены. Говорят: раньше участковый врач мог что-то посоветовать или прописать, а сейчас ему протокол не позволяет.

– Поэтому сейчас речь идет о том, что определенные препараты, в том числе инсулины, например, должны быть там. Но как нам сделать так, чтобы пациенты относились к врачу серьезней? Не просто как к тому, кто может куда-то отправить, а как к тому, кто может помочь. В Эстонии на изменение модели поведения населения ушло 20 лет. Это и доверие, и понимание важности такой помощи – чем чаще и чем раньше я обращусь к врачу, тем здоровее буду.

И доступ к нему должен быть легким, а не по записи за три дня. Записался, получил талончик, отпросился с работы – это не работает. Семейный врач должен быть максимально близким. Возникли сомнения – позвонил своему врачу, переспросил.