"Лікувати буде просто нікому": Ольга Голубовська про гроші, лікарів і правила виживання української медицини, — інтерв'ю

Держава оцінює медицину за бюджетами, програмами й виконанням критеріїв. Для пацієнта мірило простіше: чи отримає він потрібну допомогу вчасно і якісно. Про розрив між цими двома оцінками й те, до чого він призводить, говоримо з Ольгою Голубовською — завідувачем кафедри інфекційних хвороб НМУ імені О. О. Богомольця, докторкою медичних наук, професоркою, заслуженою лікаркою України.

Бюджет виживання: чи вистачить грошей лікарням і лікарям

Ольго Анатоліївно, у проєкті державного бюджету на охорону здоров'я Уряд передбачив 292,5 млрд грн, а середню зарплату лікаря спеціалізованої допомоги планують довести до 30 тисяч. Чи вважаєте ви такі цифри достатніми для розвитку нашої медицини, чи винагороди за лікарську працю?

— Тут справа вже не в цифрах чергового проєкту бюджету. З року в рік принципово нічого не змінюється. Охорона здоров’я — це питання національної безпеки, але її вперто зводять до купівлі послуг. Тарифи НСЗУ не покривають реальної вартості лікування, а сама служба стала для лікарень не фінансовим гарантом, а каральним органом — зі штрафами та відмовами у виплатах.

Уряд подає ці 292,5 млрд грн як досягнення. Але з урахуванням прогнозованої інфляції у 9,3%, майже 24 млрд грн із заявленого збільшення підуть на компенсацію зростання цін. Реально фінансування зросте лише на 3,9%. А оскільки ліки, витратні матеріали та енергоносії дорожчають ще швидше, ці гроші потрібні лише для того, щоб лікарні могли придбати бодай те саме, що й торік. Це бюджет виживання: грошей закладають лише стільки, щоб система охорони здоров’я остаточно не зупинилася.

30 тисяч гривень на зарплату лікарю, за колосальну відповідальність за життя людини — це не винагорода. Це зневага. Номінально зарплату лікаря підвищать на 11,9%, але інфляція з’їсть більшу частину цього зростання. Реальна купівельна спроможність збільшиться лише приблизно на 640 гривень на місяць. Ось справжня ціна гучної обіцянки — 640 гривень, які лікар навіть не відчує на тлі подорожчання товарів і послуг. Сьогодні майстер у салоні краси за місяць заробляє більше, ніж лікар із 10–12 роками найважчого навчання.

Медицина — це перш за все фахівці. Якщо держава не забезпечить дві базові речі — гідну оплату праці, щоб лікар думав про пацієнта, а не про виживання, та захист професійної відповідальності, як у всьому цивілізованому світі — лікувати в цій країні буде просто нікому.

На які саме потреби у 2027 році бракує коштів в медицині? Що ви профінансували б насамперед?

— У нас катастрофічний дефіцит на покриття базових потреб лікарняних закладів: від елементарних медикаментів, витратних матеріалів і реагентів до оплати комунальних послуг. Урізають кошти на модернізацію — на обладнання операційних, реанімацій, лабораторій та оновлення матеріальної бази. А вимагати від фахівців високої якості на застарілих потужностях, тримаючись лише на їхній відданості — це шлях у нікуди.

Перше, що треба було б зробити — це переглянути підхід до формування бюджетних пріоритетів. Замість того щоб розмазувати мільярди на штучні, неефективні програми, ці кошти необхідно спрямувати безпосередньо у стаціонари, де щодня рятують важких хворих. Друге — технічне та медикаментозне забезпечення опорних закладів. Гроші мають іти туди, де є реальне навантаження: на реанімаційні пакети, інфекційну безпеку, сучасні діагностичні реагенти та обладнання. І наступне, необхідно врешті впровадити систему страхування професійної відповідальності для медиків, щоб захистити фахівців, які щодня працюють у зонах колосального ризику.

Госпіталізація за критеріями: що буде з пацієнтами, які в них не вписуються

МОЗ затвердило єдині критерії госпіталізації. Як вони змінять рішення лікаря в ситуації, коли пацієнт потребує допомоги, але його стан не вкладається в очевидну підставу для стаціонару?

— Цей наказ заганяє живу клінічну медицину в бюрократичні рамки. Найстрашніше — він змушує чекати, поки стан людини достатньо погіршиться, щоб відповідати формальним критеріям госпіталізації. Але хвороба не чекає на потрібні показники. Інфекційний пацієнт, літня людина чи хворий із важкою супутньою патологією можуть стрімко перейти у критичний стан. Тоді замість своєчасної госпіталізації — реанімація. А деяких пацієнтів ми просто не встигнемо врятувати. Госпіталізувати треба тоді, коли лікар бачить небезпеку, а не тоді, коли вона вже стала очевидною за цифрами.

Якщо лікар госпіталізує пацієнта поза формальними критеріями, йому доведеться погоджувати й обґрунтовувати це рішення. А якщо не госпіталізує і людина помре, він залишиться сам на сам із родиною пацієнта й власним сумлінням. Жоден наказ не відповість лікареві на запитання: чи можна було врятувати цю людину, якби госпіталізували раніше?

І що означає «лікуватися амбулаторно», якщо поруч немає лікаря, ліків, транспорту чи людини, яка допоможе пацієнтові? Сам запис у наказі не створює доступу до медичної допомоги. Перш ніж залишити людину вдома, треба переконатися, що там вона справді зможе лікуватися безпечно. Інакше це не амбулаторне лікування, а пацієнт, залишений сам на сам із хворобою.

Це не стандарт медичної допомоги, а небезпечна бюрократична конструкція: замість клінічного рішення — формальні показники, замість гарантованого лікування вдома — фраза "лікуйтеся амбулаторно". МОЗ не впорядковує допомогу — воно ставить паперові критерії вище за життя людини.

Але залишається найстрашніше питання: хто відповість за наслідки тих формальних відмов? Людину за новими критеріями не госпіталізували, їй стає гірше, в критичному стані її привозить швидка, на другий день вона помирає. У звітах це оформлять як пізнє звернення чи важку патологію, і ніхто не побачить реальних наслідків використання цих критеріїв. А такі випадки уже є на жаль.

Що має робити пацієнт, якому відмовили в госпіталізації або пропонують виписку, хоча його стан погіршується?

— По-перше, якщо лікар вагається чи боїться перевірок, попросіть залучити завідувача відділення чи зібрати консиліум — колегіальне рішення знімає страх з одного фахівця та дає повне право залишити пацієнта під наглядом. По-друге, обов'язково наголошуйте на швидкій динаміці погіршення стану та на побутових обставинах (якщо людина живе сама чи вдома немає умов для догляду) — цей наказ вперше офіційно дозволяє писати "неможливість амбулаторного догляду" як легальну підставу для стаціонару.

Якщо ж відмова залишається в силі, завжди вимагайте офіційний висновок із підписом, де розписані поточний стан і чіткий алгоритм дій при подальшому погіршенні — власна відповідальність на папері змушує будь-якого медика ще раз все перепровірити. А якщо вже вдома стає гірше — негайно викликайте "103" і показуйте цю довідку: повторний виклик протягом доби з новими симптомами є фіксованим фактом прогресування хвороби, проти якого жоден чиновницький чек-лист не спрацює.

"Доступні ліки": чому право на лікування не гарантує допомоги

Як ви оцінюєте програму "Доступні ліки"? Чи потребує на вашу думку ця програма розширення чи вдосконалення?

— Програма "Доступні ліки" потрібна. Але назва програми ще не означає, що лікування справді доступне. МОЗ постійно звітує, скільки препаратів додали до переліку. Але конкретній людині яка різниця наскільки розширили цей список, якщо саме того препарату, який їй необхідний, вона отримати не може?

Є й інша проблема: препарат у програмі є, лікар його призначив, а діагноз пацієнта не дає права отримати ліки за програмою. І той самий пенсіонер знову змушений вибирати: купувати ліки, чи зекономити на них, щоб купити поїсти. Поясніть йому, у чому полягає доступність такого лікування?

А скільки людей із тяжкими хронічними захворюваннями змушені купувати терапію самостійно? Наприклад, коли лише близько 5 тисяч гривень коштує одна доза препарату. А таке лікування потрібне роками чи пожиттєво. Звідки людині брати такі гроші постійно? Хвороба ж не припиняється, коли закінчуються заощадження.

Доступні ліки — це й доступна дорога до лікаря та аптеки. Якщо пенсіонерові із села треба їхати в інший населений пункт, платити за транспорт, а потім з'ясовується, що потрібного препарату немає і доведеться приїхати ще раз, — скільки насправді коштують йому ці "безоплатні" ліки? А якщо людина маломобільна й самостійно взагалі не може дістатися аптеки? Витрати на лікування не закінчуються ціною упаковки. Тому програма має забезпечувати весь шлях до отримання препарату: консультацію, рецепт, наявність ліків і можливість забрати їх поблизу або отримати з доставкою. Інакше право на допомогу є, а скористатися ним людина не може.

Тому я підтримую концепцію боротьби з бідністю, яку розробив Ігор Терехов. Разом ми напрацювали пропозиції щодо реформи реімбурсації. Наприклад, розширити доступ до сучасних препаратів для лікування тяжких хронічних захворювань, переглянути обмеження за діагнозами, гарантувати малозабезпеченим ефективні ліки без доплати. Необхідно також встановити річну межу витрат на необхідні рецептурні препарати залежно від доходу людини: після її досягнення подальші витрати має покривати держава. Потрібно забезпечити наявність ліків в аптеках, своєчасне відшкодування їхньої вартості та доставку тим, хто не може дістатися аптеки. Результат цих змін має бути простим і зрозумілим: людина отримує потрібну допомогу й не доводить свою родину до злиднів через хворобу.

І ще одна принципова пропозиція — доступні лабораторні дослідження. Якщо пацієнт отримав препарат, але не має грошей на аналізи, без яких неможливо перевірити ефективність і безпеку терапії, повноцінного лікування ми не забезпечили. Тому відшкодування необхідних досліджень для людей із хронічними й онкологічними захворюваннями та ветеранів — важлива частина цієї концепції. Результат програми має вимірюватися тим, чи змогла людина отримати й продовжувати необхідне лікування.

"Скринінг 40+": мільярди на профілактику й перешкоди на шляху до лікаря

Коли ми вже зачепили тему "Доступних ліків". Давайте поговоримо і про "Скриніг 40+". Чи відповідає ця програма назві і своїй меті — скринінг здоров'я? 

— Назва значно гучніша за те, що людині насправді пропонують. "Скринінг здоров'я" звучить як можливість ґрунтовно перевірити свій стан після сорока. А фактично маємо обмежений пакет щодо серцево-судинних захворювань, діабету другого типу та психічного здоров'я. Це потрібно, ніхто не заперечує. Але частину цих послуг людина й так повинна отримувати у сімейного лікаря. І чому для вимірювання тиску, оцінювання ризиків та аналізів знадобилося проводити пацієнта через банківську картку? Що саме МОЗ організувало такого, чого не можна забезпечити через нормально працюючу первинну допомогу?

Мамографії, колоноскопії, обстеження на катаракту та багато іншого важливого в цьому пакеті немає. Тоді який же це скринінг?

І подивіться, як організований доступ. Якщо є сучасний смартфон, документи в "Дії", можливість безконтактної оплати — вам простіше. Немає — ідіть у банк, оформлюйте картку, потім у ЦНАП, чекайте грошей, шукайте заклад. Хтось із розробників уявляє, як цей маршрут має пройти самотня пенсіонерка із села, з хворими суглобами й поганим зором? Щоб скористатися тим обстеженням, спочатку треба бути достатньо здоровим, мобільним і мати гроші. Тому і результат програми яскраво показує кількість охочих її пройти. Із запланованих МОЗом 5 мільйонів, скіриніг пройшли трохи більше 693 тисяч. На програму заклали 10 мільярдів гривень, які звісно не використають за рік. Але на наступний рік знову пропонують 10 мільярдів. А де висновки з того, що вже не спрацювало? Де реорганізація: спрощення доступу, допомога маломобільним, гарантоване продовження лікування?

Я за раннє виявлення хвороб. Саме тому мене обурює, коли дорогу до профілактики ускладнюють настільки, що людина відмовляється ще до кабінету лікаря. Дайте їй можливість прийти до медзакладу, пройти потрібні обстеження й отримати лікування. Розрахуйтеся із закладом за надану допомогу. Навіщо змушувати людей доводити, що вони здатні подолати всі придумані для них перешкоди?

Що варто змінити в програмі за підсумками її першого року?

— Насамперед потрібно розширити пакет обстежень за реальними потребами людини після сорока років. Замість дублювання стандартних обов'язків сімейного лікаря, сюди мають увійти справді критичні дослідження: наприклад, мамографія, колоноскопія і тд. Медична програма повинна відповідати реальним діагнозам людей, а не скороченому чиновницькому списку.

Також необхідно ліквідувати цей цифровий і бюрократичний бар'єр. Програму треба відв'язати від «Дії», спеціальних карток і походів до ЦНАПу чи банків. Людина має оформлювати участь безпосередньо в медзакладі: прийшла до лікаря, пройшла обстеження, а держава напряму розрахувалася з лікарнею. Окремо слід організувати виїзні бригади та транспортування для маломобільних людей і жителів сіл, для яких цей шлях зараз просто неподоланний.

Ще одна принципова річ — гарантоване продовження лікування. Замало просто виявити проблему й поставити людину перед фактом. Якщо скринінг виявив хворобу, пацієнт має одразу отримувати безоплатну спеціалізовану допомогу та необхідні ліки, а не залишатися сам на сам із діагнозом і порожньою кишенею.

І головне — припинити формалізм та тиск на медиків. Потрібно прибрати галочки в анкетах «про людське око» та припинити змушувати лікарів залучати родичів і знайомих заради "красивої" статистики МОЗ. Ефективність бюджетних мільярдів має вимірюватися не заповненими паперами, а реально врятованими життями.

Осінь і зима без паніки: яких інфекцій очікувати українцям

З якими інфекціями люди найчастіше звертаються до лікарів цієї осені? За якими ознаками можна зрозуміти, що це вже не випадок для самолікування і потрібен терміновий огляд?

— Зараз іде звичайне сезонне зростання негрипозних респіраторних інфекцій — риновірусів, парагрипу, аденовірусів та сезонних коронавірусів, із яких знову намагаються зробити чергову "сенсацію". Тяжких госпіталізацій немає, є лише поодинокі випадки нетяжкого грипу, тому не треба панікувати. Якщо захворіли — сидіть вдома, не біжіть одразу ковтати антибіотики чи імуностимулятори і дайте організму відлежатися. Але дуже важливо постійно мати зв'язок зі своїм сімейним лікарем, особливо для людей із груп ризику. Адже якщо це грип, вкрай важливо не прогавити перші дні хвороби й вчасно розпочати специфічну противірусну терапію прямої дії, яку має призначати виключно фахівець.

Які нові інфекції чекати цієї осені і зими? Можливо є прогнози епідемій

— Жодних нових унікальних аномалій чи «невідомих вірусів» цієї осені та зими не прогнозується. Ми входимо у стандартний епідемічний сезон, який традиційно триватиме до весни, і на арені залишаються ті самі добре знайомі патогени: грип, чергові субваріанти "Омікрону" та звичайні респіраторні віруси.

Прогнози епідеміологів та клініцистів зводяться до трьох ключових моментів: циркуляція звичайного грипу А та В. На відміну від перших років ковіду, коли грип був пригнічений, зараз він повністю повернувся в структуру сезонної захворюваності і даватиме традиційний пік наприкінці зими.

Ковід нікуди не зник, циркулюють його нові субваріанти. Вони не дають якоїсь особливої клінічної картини, але лишаються небезпечними для людей із хронічними патологіями.

Головне джерело масових звернень восени — це негрипозні респіраторні інфекції: риновіруси, аденовіруси та респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ). Вони дають високу захворюваність, особливо після формування дитячих колективів, але в переважній більшості випадків протікають без ускладнень. 

Приховані наслідки війни: які хвороби виявляють надто пізно

Які проблеми зі здоров'ям, пов'язані з війною, ви як інфекціоніст бачите найчастіше — серед військових, переселенців і людей у прифронтових громадах? Які з них система охорони здоров’я виявляє надто пізно?

— Найчастіше зараз говорити треба про інфекції, які війна робить майже невидимими. У військових і поранених це, зокрема, вірусні гепатити, передусім гепатит B: велика кількість поранень, переливань крові та медичних втручань створює ризики, наслідки яких можуть проявитися не відразу. Ми вже бачимо таких пацієнтів у клініці.

У військових і людей, які перебувають у польових умовах, є й ризик інфекцій, пов'язаних із гризунами, зокрема хантавірусних інфекцій. У прифронтових громадах небезпечний також лептоспіроз — особливо там, де люди контактують із забрудненою водою чи ґрунтом. Про ці ризики я говорила ще на початку великої війни.

Серед переселенців особливо вразливі люди з туберкульозом і психічними розладами. Після переїзду вони можуть втратити зв’язок із лікарем і лікуванням, а система не завжди забезпечує супровід у новій громаді. Якщо людина з туберкульозом не приймає препаратів регулярно, лікування не спрацює.

Найпізніше виявляються хвороби, які можуть довго не давати виразних симптомів, — гепатити й туберкульоз. Гострий спалах видно одразу, а приховані процеси накопичуються роками. Система має виявляти їх раніше й не допускати, щоб людина випадала з медичного нагляду після переїзду чи виписки зі стаціонару.

Ліки під ударом: як зберегти лікування після знищення фармскладів

Після ударів по фармскладах яких ліків може забракнути насамперед? Для яких пацієнтів перерва в лікуванні найнебезпечніша?

— Першими можуть зникнути не всі ліки підряд, а конкретні препарати, запаси яких були на знищених складах. Без повного переліку втрачених позицій називати конкретні назви було б нечесно. Але найбільше мене турбують імпортні препарати для онкологічних пацієнтів, людей із рідкісними захворюваннями та тих, хто отримує спеціалізовану імунобіологічну терапію. Для них перерва в лікуванні — не просто незручність, а пряма загроза здоров'ю і життю.

МОЗ має оприлюднити, які саме препарати втрачено, коли їхні запаси поповнять і як забезпечать пацієнтів, для яких заміна неможлива або потребує рішення лікаря. Людям, які постійно приймають такі ліки, варто заздалегідь узгодити з лікуючим лікарем можливі аналоги за діючою речовиною — самостійно змінювати терапію не можна.

Що робити людині, якщо її постійний препарат зник з аптек? Як знайти безпечну заміну й чого не слід робити самостійно?

— Якщо не знайшли свій препарат, зверніться до лікаря, який призначив лікування, і повідомте, скільки ліків у вас залишилося. Разом терміново узгодьте заміну: лікар перевірить діючу речовину, дозу й форму препарату або визначить іншу схему. Не купуйте засіб лише через схожу назву й не змінюйте дозування самостійно. Для онкологічної, імунобіологічної та іншої спеціалізованої терапії заміну має визначати профільний лікар.

Чому після удару по одному фармскладу взагалі виникає загроза дефіциту ліків? Що МОЗ і держава мали зробити раніше та що мають зробити негайно, аби пацієнти не залишилися без лікування?

— Один удар по фармскладу — і з'ясовується, що держава не має ні власного фармхабу, ні захищеного запасу ліків. Роками покладалися на приватну логістику, а тепер тяжкохворі люди можуть залишитися без препаратів, від яких залежить їхнє життя. Це не форс-мажор, до якого неможливо було підготуватися, — це наслідок системної неготовності МОЗ.

МОЗ має негайно відзвітувати, що робить для відновлення постачання ліків, аби зняти паніку й показати, що держава вкотре не кинула тяжкохворих сам на сам із бідою. Як перебудували логістику, куди перерозподілили запаси, які пільги та спрощення запровадили для ввезення препаратів і коли ліки з'являться в аптеках. Якщо МОЗ не здатне гарантувати, що життєво необхідні ліки дійдуть до пацієнтів, це вже не просто збій логістики, а черговий доказ його системної недолугості.