Перед тим, як вколотися. Найчастіші запитання про вакцинацію від коронавірусу

Вакцинація проти коронавірусу в Україні стартувала навесні і, набравши непогані темпи, триває донині. Найчастіші запитання, які звучать наразі на прийомі лікаря або які ставлять знову і знову в особистих повідомленнях:

• які аналізи здати перед вакцинацією?
• а чи можна мені вакцинуватися, якщо в мене …?
• а що, якщо в мене якась наразі невідома мені хвороба, а я зроблю щеплення, не знаючи про це?
• якою вакциною краще?
• а чи можна вагітним?

З питаннями такого роду людина найчастіше йде до лікаря, у надії отримати в нього підтвердження своїх побоювань і легітимізувати своє небажання вакцинуватися.

Скепсисом і розчаруванням нерідко зустрічають відповіді лікаря за всіма цими пунктами, на жаль. "Ну, як же так, я ж до вас прийшов, такий хворий, або ймовірно такий хворий, он в мене навіть тут щось на бланку квадратиком обведено — а ви зі мною так?! Ви мене на забій на досліди посилаєте?! Але я ж у себе один такий!"

Підозрюю, що більшість після пояснень усе одно або зміцнюється в рішенні не робити (ще й наклеює на доктора ярличок неуважного і безвідповідального проваксера), або шукає іншого лікаря, який скаже щось інше.

І, тим не менш, розуміючи все вище сказане, запропоную відповіді на всі ці запитання.

1) Ні, ніяких аналізів звичайній умовно здоровій людині перед вакцинацією робити не потрібно.

Чому не потрібно: тому що ускладнення після вакцинації вкрай рідкісні (відомі випадки на мільйон, побічні ефекти від рутинно і самостійно прийнятих ліків бувають частіше) і тому що немає ніяких маркерів у звичайних аналізах крові, зокрема в коагулограмі (і Д-димер горезвісний туди ж), які могли б передбачити ускладнення і допомогти їх запобігти.

Якщо для вас вакцинація — привід влаштувати собі чек-ап і заодно трохи обстежитися і піти до лікаря з якимись питаннями — не питання, це нормально. Але потрібно бути готовим, що аналізи лікар подивиться, на запитання і скарги відреагує, а ось вакцинацію все одно не відкладе і питання її можливості буде фоновим, так, "звичайно, так" із знизуванням плечима (навіть якщо не явним). Звичайно, якщо лікар сам не вакциноскептик або не грає в професора зі своїм особливим баченням (нагадаю, рівень доказовості таким баченням зазвичай присвоюється С, тобто найнижчий).

Ні, імунограму теж робити не потрібно. Тому що нормальна імунограма ніяк не вберігає від розвитку будь-яких непередбачених реакцій або розвитку аутоімунних атак після впливу тригера. А імунограма з відхиленнями теж тільки все заплутає і підвісить, адже ніхто не знає, які саме маркери означають, що щось точно піде не так. Тобто, усе знову зведеться до рішення й особистої думки конкретного лікаря (рівень доказовості С і нижче).

Так, вам можуть запропонувати почекати, перенести вакцинацію, або навіть пропити якусь настойку зі щучок звичайних на узбіччях наших доріг, або ще з якогось сіна, щоб знизити вашу тривогу і виправдати такі візити або аналізи. Але все це буде на рівні ворожінь на кавовій гущі. І за ваші гроші.

До речі, FDA (США) тільки що дозволили третю дозу вакцин від Пфайзер/Модерна для осіб з доведеними дефектами імунітету. Тобто, вроджені дефекти (зниження) імунітету (дуже часте запитання: "А якщо в мене дефект, а я не знаю, може, мені імунограму? У мене ось нежить кожні два місяці буває?") — не протипоказання для вакцинації, а навпаки, показання! Так, і при ВІЛ зокрема.

Ні, аналізи на антитіла до поширених вірусних інфекцій (герпес, Епштейн-Барра …) теж здавати не потрібно. Вони є в 90% дорослих, їх виявлення і спроба щось полікувати тієї ж щучкою або вітамінами — затягування часу і не має ніякого відношення до вакцинації. У нас прямо зараз епідемія, до нас йде нова хвиля, вакцинація проводиться за екстреними показаннями — немає у вас часу на всю цю нісенітницю, коротше кажучи.

Ні, марно здавати аналізи на наявність і рівень антитіл до коронавірусу, якщо ви хворіли або думаєте, що хворіли. Тому що на сьогодні немає переконливих даних, що імунітет до коронавірусу стійкий і захищає роками від подальших заражень, зокрема новими штамами.

Так, може, пізніше такі дані з'являться і можна буде робити вакцинацію тільки тим, у кого немає антитіл (наприклад, так роблять при гепатитах А чи В: хворів — з пляжу). Буває й інакше: на грип, наприклад, людина протягом життя хворіє багато разів і перенесений грип не означає, що вакцинація в наступному сезоні вам не потрібна. Так, про перший SARS є дані, що люди залишаються імунними і через 12 років після захворювання. Але це дані для першого SARS, а в нас зараз другий, з іншими характеристиками, ще й з усе новими мутаціями.

Крім цього, поки що (!) немає даних, який саме рівень нейтралізованих антитіл може вважатися захисним. З'являться — прекрасно, можна буде міряти рівні і приймати рішення про доцільність вакцинації (якщо такий дозвіл буде від регулятора, так, але це окрема тема, чому його може й не бути і чому це теж буде правильно). Усі, звичайно, підозрюють, що краще побільше антитіл. Але яка лінія відсікання, коли вже хоча б досить? .. І, навіщо ви здаєте антитіла, якщо поки що ніхто не знає відповідь?

Немає даних про те, що вакцинація поверх уже наявних і зокрема високого рівня антитіл може щось погіршити або спровокувати. Уже пройшло достатньо часу, вакцинація проведена безпрецедентно величезній кількості людей (і це при тривалій епідемії і все нових вільних) щоб антитіло-залежне посилення інфекції, якого всі так боялися на початку, уже проявилося хоч у когось.

Нам пощастило: немає такого ефекту для вакцин від коронавірусу. Як і немає даних про те, що вакцинація поверх уже перенесеного ковіду або циркулювальних антитіл може спровокувати аутоімунні захворювання. Саме тому немає рекомендації перевіряти антитіла перед вакцинацією — це просто марно, ніхто не буде рекомендувати або оплачувати непотрібні речі.

До речі, і вакцина від гепатиту без попередньої перевірки, а не хворіли ви ним раніше, теж ніякої шкоди здоров'ю не завдає, просто марна (але в цьому випадку це вже доведено, а з ковідом питання поки підвішене — ви хочете ризикувати життям, відмовляючись від щеплення, поки шукають точну відповідь?).

А навіщо ж у такому випадку потрібен огляд лікаря перед вакцинацією і заповнення інформованої згоди? Для галочки? Адже під час такого швидкого і поверхневого огляду, та ще й без аналізів, неможливо визначити стан здоров'я людини?

Звичайно, неможливо. Звичайно, огляд швидкий і поверхневий і являє собою по суті "захист від дурня". Виявити і загорнути людину з гострим інфекційним захворюванням прямо зараз. Ще раз поставити питання, чи не було раніше коли-небудь негативних реакцій після вакцинації. Дати рекомендації, на що звернути увагу і як себе поводити після вакцинації.

Переконатися, що людина розуміє питання в інформованій згоді (основне в цьому документі зовсім не згода і відмова від претензій, немає там такого, основне — питання про наявність чи відсутність чіткого переліку захворювань або обставин, при яких рішення має прийматися індивідуально і не в рамках ось такого швидкого огляду) і що саме вона відповіла на них.

2) Вакцинація при певних, уже виявлених хронічних захворюваннях.

Тут складніше.

Є маса ситуацій, про які ми знаємо, що в цих випадках є ризики тяжкого перебігу ковіду.

Артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба), цукровий діабет 2-го типу (інсулінонезалежний), ожиріння, хвороби серцево-судинної системи. Люди старшого віку. Як правило, вони мають щось з цього переліку, а то і все відразу. Усі ці захворювання нерідко асоційовані з підвищеним ризиком тромбоутворення.

Увага: цей ризик не пов'язаний з вакцинацією, він існує до неї й окремо від неї! Вакциноасоційовані тромбози мають зовсім іншу (дуже рідкісну, аутоімунну) природу. Наявність серцево-судинних ризиків і ризиків тромбоутворення ніяким чином не є навіть відносним протипоказанням до вакцинації! Навпаки, усі ці ризики — пряме показання вакцинуватися.

Не треба питати в лікаря: "У мене (моєї мами) хворе серце — можна мені (їй) вакцинуватися?" Потрібно! І як можна швидше.

Про те, що дефекти імунітету, "зниження" імунітету не протипоказання, а навпаки показання до посиленої вакцинації вже написано вище. Повторення — мати навчання.

Наявність хронічних захворювань легенів і бронхів, типу астми і ХОЗЛ — не протипоказання, теж скоріше навпаки.

Наявність онкологічного захворювання, пролікованого раніше — не протипоказання.

А коли все складно? А складно, якщо прямо зараз у вас активне (!) важке аутоімунне захворювання. Системні захворювання сполучної тканини (ревматичні хвороби), захворювання крові, онкологічні захворювання зараз, з приводу яких зараз проводиться лікування, а не гіпотетичні. Активний тиреотоксикоз (хвороба Грейвса), активний агресивний тиреоїдит, цукровий діабет першого типу, розсіяний склероз тощо.

У цих випадках рішення про можливість вакцинації найближчим часом повинен приймати ваш лікар. який лікує вас. Не сімейний лікар, у більшості випадків, а фахівець, у якого ви спостерігаєтеся зі своїм діагнозом. Немає такого фахівця — знайдіть і запитайте, чи можна вам у вашому конкретному випадку і з вашим рівнем активності процесу робити вакцинацію.

Так, ризики насправді не такі й великі, якщо просто навмання ризикнути. Так, усе одно це буде особиста думка лікаря (даних щодо кожної нозології ще дуже мало про ризики або безпеку), але все одно це, на мій погляд, правильно і виправдано: зважувати користь і ризик у кожному конкретному випадку і приймати рішення індивідуально повинен лікар, який знає пацієнта й особливості перебігу цього захворювання.

3) Якщо ви раптом маєте якесь латентне захворювання, про яке не знаєте, то ваші ризики і від вакцинації, і від самого ковіду в рамках середніх для вашої вікової групи.

Подумайте, як ви перенесете ковід, якщо раптом ви ще й хворі чимось, про що досі не відали? Швидше за все, не дуже легко?

Імовірність того, що ви хворі чимось важким аутоімунним, та ще й в активній фазі (тобто в гострому періоді) і не знаєте про це, мізерно мала. Ну хіба що діабет може до пори до часу себе ніяк не проявляти, або, наприклад, лейкоз довго може бути "німим". Друге, на щастя, буває все-таки дуже рідко — і не факт, що вакцинація якось впливає на прогноз, даних про це ще немає.

Діабет другого типу це, навпаки, показання до вакцинації, про діабет першого типу поки все що є — це сумніви деяких фахівців у повній і абсолютній безпеці (тобто рівень цих сумнівів знову-таки С).

Крім того, глюкозу крові натще хоча б раз на рік варто перевіряти кожному, як і мати уявлення про рівні свого тиску, тому в нормальній ситуації у вас не повинно бути сумнівів про наявність чи відсутність у вас діабету. Не знаєте, яка у вас глюкоза крові натще, маєте сумніви щодо цього рахунку — підіть і перевірте! І отримаєте консультацію фахівця, якщо щось не так. Плюсів від цього буде більше, ніж від досліджень коагулограми або імунограми.

4) Яку вакцину вибрати?

Ще недавно найкращою відповіддю було: ту, яка вам доступна прямо зараз.

Однак, зараз у людей нерідко є вибір, і це прекрасно.

Я дозволю собі висловити особисту думку (і нагадаю, що вона теж у кращому випадку котирується за рівнем С)).

За ситуації на зараз Коронавак виглядає найслабшою, але все одно точно працює. При цьому вона ще і найслабша в реактогенності (найкраще переноситься, виготовлена за "старою" і багаторазово перевіреною технологією, вакцини такого класу зазвичай не викликають ускладнень і небажаних наслідків) — тому її є сенс вибрати тим, хто сумнівається/боїться або має якесь аутоімунне захворювання (не виключає його в себе).

Тобто, між варіантами не вакцинуватися взагалі чи вакцинуватися Коронаваком таким людям є сенс подивитися в сторону Коронаваку (в ідеалі, за наявності серйозних захворювань, після консультації зі своїм лікарем). Зазначу, втім, тут же, що профіль безпеки РНК-вакцин (виробництва "Модерна", "Пфайзер") теж дуже хороший, просто цей клас вакцин новий і не так добре вивчений.

"Модерна" і "Пфайзер" йдуть ніздря в ніздрю в ефективності. Це вакцини з однаковим механізмом, з урахуванням того, що виробник "Пфайзер" і вимоги до зберігання змінив, взагалі не важливо, яку з цих двох ви вибираєте, обидві хороші.

Векторні вакцини ("АстраЗенека", "Джонсон і Джонсон") виглядають дещо слабше за РНК-вакцини, але сильніше за Коронавак і при цьому дають хороші цифри ефективності та безпеки. При цьому вже є обнадійливі дані, що вони можуть давати більш стійкий і тривалий імунітет (тобто ті, хто отримав "АстраЗенека", можливо, нічим не програли порівняно з тими, хто отримав "Пфайзер/Модерну"). Щодо Супутника дані як і раніше суперечливі, але ми його і не вибираємо.

Як і раніше вибираючи: не робити щеплення зовсім/щепитися пізніше — або робити щеплення чим завгодно прямо зараз, краще вибирати вакцинацію прямо зараз, тому що Дельта вже в Україні, кількість випадків зростає, а на вироблення повноцінного імунітету потрібно дві дози і близько півтора місяця.

І можна зробити щеплення, але не встигнути виробити антитіла і не вийде таким чином очікуваний захист (кейс жінки, яка загинула, прищепившись на самому початку захворювання).

5) Вагітність і вакцинація.

Ще недавно на запитання, чи можна і що робити, я говорила, що ніхто не знає, які ризики від вакцинації під час вагітності, тим більше новими вакцинами — і що одночасно під час майбутньої нової хвилі є великі ризики зараження, і чималі ризики і важкого ковіду, і внутрішньоутробного зараження плоду (на жаль).

Тобто, ви ризикуєте в обох випадках, з ковідом ризикуєте сильніше, але при цьому можете не заразитися зовсім або перехворіти легко. "Ось такі вступні — вирішувати, що робити, вам потрібно самостійно". Це була погана відповідь, вона не подобався моїм пацієнткам, але, на мій погляд, це була чесна відповідь.

Справа в тому, що клінічні випробування на вагітних не проводяться в принципі (це не етично, крім ліків, які тільки під час вагітності і застосовуються). Дані про безпеку лікарських або біологічних інтервенцій під час вагітності отримують шляхом накопичення статистичних даних застосування речовин, про які хоча б отримані дані, що вони безпечні на тваринах.

Наразі вже можна говорити, що дані про вакцинацію під час вагітності отримані і цих даних достатньо, щоб зробити висновок про безпеку.

При цьому чомусь виробник Коронаваку (хоча, здавалося б, перевірена технологія інактивованих вакцин) не поспішає зробити такі висновки, тому наразі Коронавак при вагітності не вводять. Можливо, незабаром це буде переглянуто.

При цьому векторні вакцини все-таки передбачають введення живого аденовірусу і тому ставлення до них таке ж, як і до інших живих вакцин під час вагітності (не схвалюється або прямо заборонене).

Про РНК-вакцини ("Модерну" і "Пфайзер") навпаки з'явилися дані, що вони досить безпечні і можуть застосовуватися, а значить лікар уже не може залишати це питання на розсуд і відповідальність самої вагітної, а повинен давати чітку відповідь: так, не протипоказано, так, ризики ковіду значно більші.

Тобто підхід той же самий, що і з питанням "а раптом я чимось хворію і не знаю діагноз". Ризики ковіду більші. Не потрібно випробовувати долю і потім думати, чим і як лікуватися при самому ковіді з урахуванням вагітності або якоїсь супутньої патології.

Тут, втім, варто зробити невелику обмовку, як і у випадку з встановленими непростими діагнозами. Вище мова йде про неускладнену природну вагітність. Питання, що робити при вагітності в результаті ДРТ (ЕКО), при вагітності на фоні антифосфоліпідного синдрому, на фоні постійного прийому глюкокортикоїдів (і не тільки вагітними) повинен вирішувати в індивідуальному порядку ваш лікар, котрий лікує вас! Ось у нього (а не в першого ж ліпшого чи сімейного лікаря) варто це питати.

У всіх інших випадках нагадаю, що підвищення температури під час вагітності й особливо в першому триместрі вище 37,8 — фактор ризику. Ні, це не означає, що краще уникати або боятися вакцинації. Це просто означає, що варт запастися парацетамолом і температуру все-таки вчасно збити.

Принадність нашої ситуації в тому, що весь досвід про ковід, як про абсолютно нове захворювання, надходить до нас у режимі реального часу і що називається з рейок.

І все-таки наразі ми знаємо і можемо набагато більше, ніж рік тому. Потрібно користуватися тим, що є і вчасно переглядати зокрема свої погляди на предмет відповідності актуальним даним.

У принципі, з медициною так постійно.