Антибіотики за рецептом. Навіщо обмежать їхній продаж і як бути, якщо немає сімейного лікаря

З 1 квітня в Україні згідно з наказом МОЗ №1971 запроваджується виключно рецептурний продаж антибіотиків (а надалі й цілого переліку ліків). Це не перша спроба такого роду, але цього разу обіцяють, що все буде інакше: рецепти будуть електронними на безальтернативній основі, виписка та продаж препарату фіксуватиметься в системі та засвідчуватиметься цифровим підписом лікаря та аптекаря.

Україна робить це не лише тому, що нашим чиновникам дуже хочеться щось вкотре контролювати та перерозподіляти (хоч і не без цього). ООН оголосила стійкість збудників інфекцій до антибіотиків глобальною загрозою нарівні зі змінами клімату, і фактор міжнародного тиску чи бажання продемонструвати нашу добру волю у подібних питаннях — не пустий звук.

Якщо глобальна загроза зміни клімату змушує переглядати виробничі практики, що склалися, і веде до переділу фінансових та енергетичних ринків (з перекладанням витрат на кінцевих споживачів) — чому з іншою глобальною загрозою має бути інакше?

Уряди та великий бізнес не готові вкладатись у розробку нових молекул антибіотиків або всерйоз обмежувати їх застосування у сільському господарстві. А ось обмежити доступ до вже наявних препаратів хоча б для частини населення — це цілком собі паліативне рішення, якщо не виграємо час на розробку нових ліків, то хоча б відвернемося і вдамо, що ми хоч щось намагаємося зробити.

Звісно, проблема антибіотикорезистентності не надумана. Якщо якийсь антибіотик призначається багато, часто всім, то через якийсь час він перестає працювати, тому що еволюція на місці не стоїть, і для бактерій з їхнім коротким циклом життя воно протікає швидко. Навіть якщо антибіотики використовуються правильно й у справі, зокрема, коли їх призначає лікар.

Тому існує таке поняття, як антибіотики резерву (які повинні призначатися як друга, а то й третя лінія, а не тоді, коли лікарю хочеться спрацювати напевно і переконати пацієнта у своїй суперефективності). Тому фармацевтичні компанії шукають нові молекули, і ця музика буде вічною.

Проблема в тому, що пошук і виробництво нових ліків — це дуже дорого, прибуток не гарантований, і всі намагаються вичавити максимум із того, що вже є. І лікарі, і виробники: краще постаратися якомога довше використовувати наявні в арсеналі засоби, ніж опинитися в ситуації, коли лікувати нічим або продавати нічого (а нове ще не вигадане чи надто дороге і недоступне для більшості).

Антибіотики, які більше не працюють — страшний сон сучасної медицини. Особливо хірургів. Інфекціоністів. Для фтизіатрів це вже страшна реальність: мультирезистентного туберкульозу все більше, а препарати, які раніше тримали в резерві саме під туберкульоз, вже давно призначаються на потоці як антибіотик першого вибору.

Призначаються просто так, про всяк випадок, тому що цей препарат "кращий", "сильніший"... токсичніший? І токсичніший теж, але кого це зупиняє? Особливо з огляду на те, що ідеологія відреформованої первинної служби — вибір "найкращого" лікаря пацієнтом, "гроші за пацієнтом" — саме така.

Лікар не може собі дозволити всім призначати багате питво та парацетамол на більшість звернень, як це відбувається в багатьох країнах, він змушений відповідати очікуванням пацієнта та конкурувати за пацієнта з колегами. Зростання невиправданих призначень, поліпрагмазія, поза лікаря "чого бажаєте" — зворотна медаль конкурентної моделі.

Для того, щоб лікар не боявся нічого не призначати там, де не потрібно нічого, крім симптоматичної терапії, не пацієнти повинні виносити судження про ефективність та якість роботи лікаря. Ми ж спочатку перевертаємо все з голови на ноги, вводячи ринкові механізми та відносини, а потім хапаємось за голову і починаємо вводити та посилювати регулювання.

Антибіотики — жодного разу не симптоматична терапія. Вони належать до категорії препаратів, які мають впливати на причину. Але при цьому причина — хвороботворна бактерія, що не вірус! — має бути реальною. Тобто, перш ніж призначити антибіотик бактеріальну природу хвороби, варто як мінімум запідозрити на підставі чітких критеріїв, в ідеалі — підтвердити.

Такі традиції виникають не так на порожньому місці. В їх основі лежать глибока внутрішня тривога за своє життя і життя свого потомства та відсутність довіри державі в цілому та системі охорони здоров'я зокрема. Людина зобов'язана працювати щодня, вона залежить від результатів своєї щоденної праці — і в неї зазвичай немає накопичень, щоб дозволити собі спокійно хворіти стільки, скільки потрібно при звичайному ГРВІ. Людина (або її роботодавець) бажає повернути свою працездатність негайно, у крайньому випадку протягом трьох днів — і саме таке завдання ставиться лікарю і з такої точки зору оцінюється ефективність роботи лікаря.

"Інфекція опустилася вниз", "звичайний вірус ускладнився бронхітом" — це лікар погано лікував. А міг би й антибіотики “вчасно” дати. (А тим часом "опуститься в бронхи" вірусна інфекція чи ні залежить переважно від різновиду вірусу, є віруси, які бронхи "люблять" і завжди практично "опускаються".)

Крім страху вибути з робочого ритму є страх і суттєвіший: дійсно отримати ускладнений перебіг банального захворювання, з яким потім може не впоратися вітчизняна система охорони здоров'я.

У країнах, де на первинному етапі рідко призначають щось крім жарознижувальних і де дають можливість звичайному вірусному захворюванню йти природним шляхом, завжди дуже сильна шпитальна ланка, здатна впоратися з будь-якими викликами. Тяжкого пацієнта доставлять у стаціонар, якщо потрібно, вертольотом, але там і в глибинці все на найвищому рівні — і пролікують на найсучаснішому рівні, і вилікують.

І така система координат склалася не вчора і не за кілька років — і її не можна переламати розчерком пера та контролем за призначенням антибіотиків. Спочатку має бути побудована система охорони здоров'я, з гарантованим доступом до медичної допомоги в екстрених і важких випадках, потім з'явиться довіра до системи, і лише потім можна намагатися вводити заборони та регуляції.

Проблема підходу "антибіотик про всяк випадок" у тому, що поступово завдяки широкому застосуванню антибіотик перестає працювати і тоді, коли це реально потрібне.

Коли на нього покладається функція врятувати життя, а не просто прискорити вихід працювати. А якщо він застосовується не правильно (а так найчастіше і буває: людина "пробує" приймати антибіотик, ефекту в перші день-два не бачить — або навпаки отримує ефект негайно — і кидає курс на пів дорозі), то резистентність виникає ще швидше і частіше.

Зрештою ми починаємо говорити: "Не працює, мабуть, підробка". А це не підробка, просто ми вбили чергові хороші ліки масовим його застосуванням. І добре, якщо є щось на заміну. А якщо вже ні?

Опинитися знову в реаліях доантибіотичної ери ніхто не готовий. Ми і виклик вірусній пандемії ледве долаємо. І коронавірусна пандемія ще більше прискорила зростання стійкості бактерій до багатьох антибіотиків. Просто тому, що окремі препарати призначалися дуже часто й одночасно великій кількості людей. А як інакше, якщо лікарям довелося лікувати багатьох людей насправді наосліп, онлайн, без очного огляду, без аналізів?

По суті, ми вже можемо забути про низку найуживаніших найменувань антибіотиків. Для втілення наступної серії медичного хорору достатньо, щоб якась суперрезистентна бактерія оселилася у стінах хірургічних стаціонарів — і проблема одразу вийде за межі інфекційних хвороб і лікування пацієнтів з ГРВІ.

Протидія антибіотикорезистентності, контроль за відпуском і застосуванням антибіотиків у медицині та сільському господарстві — мета блага й абсолютно виправдана. Вона не може не знаходити позитивний відгук у людей, які думають. Пацієнти та лікарі зацікавлені, щоб ліки працювали, в ідеалі — щоразу, коли вони призначаються. Лікарі зацікавлені в тому, щоб люди приходили за порадою до них, а не займалися самолікуванням. Потрібний і навіть необхідний лікар — поважаємо, готові платити. (Або змушені, якщо інакше доступу до ліків не буде.) Виробники зацікавлені продавати свої ліки з року в рік, а не отримувати більший прибуток за короткий період і далі шукати нові та нові молекули.

Держава зацікавлена регулювати все й виправдовувати в такий спосіб існування чиновницького апарату. І все-таки в цьому сонмі збігаються — і не дуже — цілей має бути головна. Якщо не мета, то хоча б умова: доступність та якість медичної допомоги не повинні падати через нововведення та регуляції.

Немає нічого простішого та приємнішого, ніж виступати за все добре і проти всього поганого. І тим більше пліч-о-пліч із такими організаціями, як ООН або, скажімо, ВООЗ.

Спосіб і підходи мають значення. Чи не виплеснемо ми дитину разом із водою? Чи справді заявлені цілі та способи здійсненні у наших реаліях? Нам часто здається, що ніч навколо темна й гірша бути вже не може, тому можна сміливо будь що рушити і вигадувати нове. А тим часом гірше може бути завжди.