Близько до серця. Унікальні операції українських кардіохірургів (репортаж, фото)

"Розумієте, насправді ніхто не замислюється, що в людини є серце і його потрібно регулярно обстежувати. А потім — бах, і вам погано", — вимовляє 60-річний чоловік, лежачи на столі. Навколо нього в ангіоопераційній з десяток чоловік, лікарі і медсестри готують апаратуру і препарати. "Ангіо" означає "судина". Від їхнього стану залежить якість роботи серця: якщо кровообіг порушено, це може призвести до інфаркту та інших серйозних захворювань. Поки операція не почалася, лікар розмовляє з пацієнтом. Той каже, що часом у нього болить серце, хоча він не забуває пити призначені таблетки.

Операційна схожа на ті, що показують у західних серіалах про медицину. Біля високого ліжка — кілька моніторів на рухомому кронштейні, біля голів — схожий на величезні навушники рентгенівський апарат, який просвічує грудну клітку, картинку виводять на монітори. Час від часу апарат обертають, щоб оглянути серце з різних сторін.

Медики одягнені в сині або сірі халати — щільні, із стоячими комірами, які закривають шиї. Халати важать 10-20 кг, оскільки в них вшиті пластини свинцю для захисту від рентгенівського випромінювання. Деякі лікарі замовляють собі жилет і спідницю замість халата, щоб розподілити вагу на все тіло.

До операційної примикає пультова, з неї крізь велике вікно можна бачити все, що відбувається під час операції. У пультовій також є кілька моніторів, з їхньою допомогою спостерігають за станом пацієнта і маніпуляціями лікарів. Попутно ведеться відеозапис. Потім один диск залишається в історії хвороби, а другий дарують пацієнтові на памʼять.

Відчуття, що ми потрапили в закордонну лікарню, посилюється тим, що в операційній часто чути англійську — медики використовують міжнародну термінологію, коли говорять між собою.

Щадний режим

Тих, хто приходить працювати в Центр дитячої кардіології та кардіохірургії, навмисно привчають до міжнародних термінів. "У якій би країні я їх не вимовляв, всюди це буде зрозуміло", — розповідає кардіолог Георгій Маньковський, заступник директора Центру набутих вад серця, завідувач відділення інтервенційної кардіології, де побували кореспонденти Фокуса.

Центр дитячої кардіології та кардіохірургії — відносно молода лікарня. Спочатку це було відділення кардіохірургії та реанімації новонароджених при Інституті серцево-судинної хірургії імені Амосова, його заснували в 1992 році. У 1996-му при відділенні створили науковий відділ, який очолив кардіохірург Ілля Ємець. Він перший в Україні і на пострадянському просторі почав оперувати новонароджених зі складними вадами серця — до середини 1990-х цей діагноз вважався вироком. Попутно Ємець регулярно їздив за кордон, обмінювався досвідом з колегами з Австралії, Канади і Франції. Також перший став використовувати пуповинну кров замість донорської при операціях у таких дітей, у світовій кардіології ця практика отримала назву "український метод".

Не буває кардіохірургії без проблем. Про них потрібно говорити, а не замовчувати

Коли у 2003 році Центр став окремою медустановою, тут лікували переважно дітей. Десять років тому в одному з корпусів відкрили клініку для дорослих. Як говорить Георгій Маньковський, який відповідає за розвиток цього напрямку, у Центрі впровадили закордонні методи роботи. У фокусі уваги лікарів не хвороба, а людина, шанобливе ставлення до неї, емоційна підтримка і комфорт пацієнтів. Їхніх родичів завжди пускали в реанімацію, це стало в порядку речей задовго до того, як таку практику почали впроваджувати в українських лікарнях.

Ще один нехарактерний для вітчизняних клінік підхід — Heart Team: члени команди різних спеціалізацій обговорюють і спільно приймають рішення щодо тактики лікування. У загальній електронній базі зберігаються історії хвороби всіх пацієнтів та інша аналітика, ведеться графік операцій, до якого мають доступ усі співробітники.

У відділенні активно практикують малоінвазивні втручання й операції на серці, більш щадні для пацієнта. На відміну від відкритих операцій, коли людині розкривають грудину, зупиняють серце, підключаючи пацієнта до штучного кровообігу, малоінвазивні втручання проводять під місцевим наркозом і на серці, що працює. Хворому через артерію на руці або нозі вводять спеціальні катетери, направляючи їх до потрібної судини в серці. Звужену судину розширюють: заводять всередину неї балон, у якому нагнітають тиск до 20-30 атмосфер (для порівняння — у шинах автомобіля в середньому 2-2,6 атмосфери), і роблять це приладом, схожим на велосипедний насос. Після розширення судини в цьому місці встановлюють стент — тонку металеву сітчасту трубку, що укріплює судину і забезпечує вільний кровотік.

Після таких операцій людина набагато легше і швидше відновлюється, говорить Георгій Маньковський. Якщо після відкритої операції на серці пацієнт проводить один-два дні в реанімації і ще два тижні в стаціонарі, то після малоінвазивного втручання його виписують ввечері того ж дня або на наступний ранок.

До останнього пацієнта

Робочий день кардіолога починається рано-вранці з чашки міцної кави. О 8:00 Георгій збирає медиків клініки в конференц-залі на пʼятихвилинку. Під час наради обговорюють кожного пацієнта, якого збираються оперувати сьогодні: їхні особливості та супутні захворювання, ризики та альтернативні сценарії операції. Зазвичай ці збори проводили щодня, але з початком епідемії коронавірусу їх перенесли в Zoom і проводять чотири рази на тиждень.

Потім Георгій Маньковський йде на обхід, щоб оглянути пацієнтів, яких уже прооперували: перевірити їхнє самопочуття перед випискою, ще раз відповісти на всі запитання про операцію, показати знімки "до" і "після", дати рекомендації щодо подальшого лікування і способу життя. Потім лікар відправляється в операційну.

У пʼятиповерховому "дорослому" корпусі три поверхи відведені під стаціонари, де одночасно можуть перебувати до 150 осіб, у тому числі діти старшого віку. На першому поверсі розташовані поліклініка і кабінети для обстежень, куди можуть прийти і без направлення від сімейного лікаря. Рано-вранці в холі можна побачити лише кілька людей, до полудня життя тут пожвавлюється.

Тутешні медики всім радять не терпіти біль у грудях, не доводити себе до інфаркту і тим більше не переносити його на ногах, адже в результаті частина серця відмирає, а його насосна функція падає. Щоб перевірити серце, достатньо раз на рік робити УЗД, електрокардіограму і, якщо є показання, тест з навантаженням, під час якого людина йде по біговій доріжці, а фахівець спостерігає, як працює її серце. Якщо після діагностики виявляють порушення роботи органу, хворого "піднімають нагору", залежно від виявленого захворювання направляють до завідувача профільного відділення, який призначає пацієнтові лікаря.

Протягом дня Георгій Маньковський постійно курсує між стаціонарами і другим поверхом, де розташовані операційні та реанімації — дитяча та доросла. Його спеціалізація — інтервенційна кардіологія, особливо малоінвазивні операції. Тому він і сам їх проводить, і як найдосвідченіший фахівець спостерігає за колегами, дає їм поради або приходить на допомогу у важкі моменти. Маньковський каже, що завжди корисно "змінити руку", якщо, наприклад, у лікаря є складнощі з просуванням катетера або заходом в особливо вузьку судину. У його відділенні коронарографія, тобто перевірка судин серця, як і установка стентів, — рутинні процедури, яких може бути до десятка на день.

"При всій ідентичності втручання пацієнти дуже різні, і ніколи не знаєш, що знайдеш у процесі. Мені це дуже цікаво", — розповідає Георгій Маньковський.

Дійсно, у кожного пацієнта своя ситуація. Розповідали про раптові проблеми із серцем пацієнтові і поставили стент до вже наявних. У другого пацієнта ніяких ускладнень не знайшли. "І слава Богу! Краща операція — не зроблена", — жартує лікар. У третьої пацієнтки діабет, судини звужені, потрібно ставити два стенти. Наступний пацієнт — зі зламаною рукою. Він домовлявся з лікарями два тижні, нарешті приїхав з Одеси до Києва, напередодні ввечері йшов у магазин і впав, але, незважаючи на перелом, травматолог дозволив подивитися судини.

Георгій Маньковський називає малоінвазивні методики найбезпечнішими, але дорогими. У Центрі використовують катетери американських і європейських виробників, один такий коштує до $ 800, а, наприклад, штучний клапан серця — $ 30 тис. У медустанові діють знижки для деяких груп пацієнтів, є стенти, оплачувані державою, їх бережуть для літніх людей і "гострих "пацієнтів, яких потрібно оперувати негайно. Планове втручання платне: коронарографія в середньому коштує близько 7 тис. грн, вартість більш складних операцій становить від 100 тис. до 300 тис. грн.

Робочий день кардіологів триває, поки є пацієнти. Роботи завжди багато, тим більше що тутешні медики практикують тривале ведення хворих. Після операції людину просять приїхати на огляди через місяць, три місяці, через рік, відстежують її стан і втручаються, якщо є ускладнення.

"Ми не "сажотруси", які почистили судини і на цьому все. Ми лікуємо не звужені судини, а людину. Сенс нашої роботи — думати наперед і, наприклад, залишати місце хірурга. Якщо ми зробимо повністю металеву судину, а в пацієнта виникнуть ускладнення, хірург нічим не зможе допомогти: голка зламається об метал", — говорить лікар.

Стати кардіологом

"Я страшно не хотів бути лікарем, бо вдома говорили тільки про медицину", — розповідає Георгій Маньковський. Він спадковий медик з прославленої в цій сфері сімʼї. Родоначальником династії по батьківській лінії був Микита Іванович Маньковський, лікар, який брав участь у військових кампаніях Російської імперії, за свою роботу отримав ранг дійсного статського радника і родове дворянство. Його син Борис навчався в Швейцарії і Франції, став родоначальником неврології в Україні, цією ж справою займався його син Микита. Батько Георгія, Борис Микитович, — один з кращих ендокринологів країни. По материнській лінії в Георгія Маньковського не менш знамениті родичі, зокрема, рентгенолог Леонід Розенфельд, який працював з видатним кардіохірургом Миколою Амосовим.

Георгій був не слухняним підлітком і хотів стати, ким завгодно, аби тільки не лікарем, — хоч мийником автомобілів, оскільки дуже захоплювався ними. Однак у підсумку здобув медичну освіту, правда, спеціалізацію вибрав абсолютно нову в сімʼї, щоб не було професійного тиску з боку старших родичів. В інтернатурі Георгій потрапив до Юрія Соколова, відомого вченого, який з початку 2000-х розвиває в Україні малоінвазивні методики в кардіології. Маньковський залишився працювати з ним і після інтернатури, зараз називає Соколова своїм учителем. Потім перейшов у Центр дитячої кардіології та кардіохірургії. Попутно навчався і стажувався в Європі, у кардіоцентрах Цюриха і Мюнхена. Однак про постійну роботу за кордоном не думає — каже, що не хотів би працювати асистентом після багатьох років навчання і накопиченого досвіду в Україні.

Втім, у Георгія і його колег є можливість спілкуватися і працювати із західними медиками в Києві. Багато років Центр співпрацює з цюрихською клінікою Klinik Im Park і її кардіологом Пʼєром Левісом. Спеціалізована західна преса характеризує Левіса як унікального лікаря, єдиного у світі, який понад 40 років робить малоінвазивні операції на серці.

У 1970-ті в цій галузі стався великий прорив — швейцарський лікар і вчений Андреас Грюнциг винайшов метод лікування судин за допомогою балонів, закріплених на катетері. Спочатку нову методику не визнали: Грюнцигу не дозволяли оперувати, катетери він робив удома на кухонному столі. Однак були й ті, хто бачив великий потенціал у цьому методі, у тому числі Пʼєр Левіс, близький друг і колега Грюнцига, з яким він разом працював у Швейцарії і викладав у США. У 1980-і Андреас Грюнциг загинув в авіакатастрофі, а Пʼєр Левіс досі активно практикує, у тому числі регулярно приїжджає до Києва, щоб разом з українськими колегами провести найскладніші операції. Швейцарець навіть зарахований до штату київського Центру.

Вищий пілотаж

Заміна серцевого клапана в аорті — складна операція. Втручання потрібне, якщо в людини розвивається аортальний стеноз: на клапані відкладаються солі кальцію, він втрачає еластичність і не розкривається повною мірою. Через це кров нормально НЕ прокачується з лівого шлуночка в аорту, а звідти не доходить до легень. У результаті людина відчуває біль у грудях, задихається, у неї паморочиться голова, після кожного кроку їй доводиться відпочивати. Якщо аортальний стеноз не лікувати, він може призвести до смерті, зокрема через недостатнє кровопостачання легенів.

В Україні цей вид вади серця лікують переважно за допомогою відкритих операцій. Але в Центрі застосовують малоінвазивну методику, яку називають TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation — транскатетерна імплантація аортального клапана). Такі операції особливо потрібні пацієнтам із супутніми хронічними захворюваннями, оскільки їм небезпечно робити відкриту операцію.

На операційному столі якраз такий пацієнт: у чоловіка 65 років цироз печінки, гепатит, гіпертонія, він переніс кілька інсультів. На ранковій пʼятихвилинці медики погоджуються, що пацієнт неоперабельний, тобто може не витримати відкриту операцію, тому вирішують замінити клапан штучним, завівши його через артерію на нозі. Раніше такі операції TAVI в Центрі робили за участю Пʼєра Левіса, однак через пандемію коронавірусу він не зміг приїхати — з січня кияни справляються самі. Тим більше що в минулому році співробітники Центру Аркадій Довгалюк і Гліб Ємець отримали від швейцарців ліцензію на збирання й імплантацію клапана за методикою TAVI.

У медиків складне завдання — пацієнту під загальним наркозом заводять катетер з балоном в аорту назустріч кровотоку. Клапан майже закамʼянів, залишився лише тонкий просвіт, але балон вдається завести. У ньому нагнітають тиск, щоб відтіснити тверді стулки клапана до стінок аорти. Настає черга установки штучного клапана. Він виготовлений з металу з молекулярною памʼяттю. За нульової температури клапан податливий, тому перед операцією його полощуть у холодній воді, щоб він склався і міг пройти через судини. За температури людського тіла штучний клапан стає еластичним і розкривається, коли його підводять на місце і випускають зі спеціальної трубки. У цей момент штучний клапан перекриває вихід зі шлуночка, тому пацієнтові на кілька секунд розганяють серцевий ритм до неймовірних 170 ударів. Євген Марушко, лікар пацієнта, розповідає, що при такому ритмі серце лише слабо тріпається від перевантаження, завдяки цьому клапан розкривається і його не виносить назад в аорту потоком крові.

Операція триває півтори години, але відбувається дислокація клапана: він не встав на потрібне місце. Тому лікарі переходять до другого сценарію, який обговорювали вранці на пʼятихвилинці, — велика операційна і відповідна бригада лікарів готові. Марушко говорить, що ризики високі: пацієнт може втратити багато крові через печінкову недостатність, у нього можуть відмовити нирки. Але хірургічне втручання необхідне за життєвими показаннями — серце потрібно привести в норму. Кардіологи доводять справу до кінця, встановлюють клапан, як потрібно, пацієнт виживає. Пізніше ми дізнаємося, що через кілька днів реанімації та інтенсивної терапії його перевели в загальну палату, ще через тиждень виписали з лікарні.

Ускладнення і смерть пацієнтів кардіології — реальність, на яку не можна заплющувати очі.

"В Україні прийнято це приховувати, часто через те, що колеги можуть звинуватити лікаря в некомпетентності. Але не буває кардіохірургії без проблем. Про них потрібно говорити, а не замовчувати", — говорить Георгій Маньковський. Тому в Центрі впровадили ще один стандарт західної медицини: Morbidity & Mortality Conference — обговорення ускладнень і смертності. Медики детально обговорюють такі випадки і, головне, роблять висновок про те, що можна було зробити і як вчиняти в майбутньому, щоб ускладнень і смертності було менше. Адже саме це головний показник якості медицини за будь-якими стандартами, яку країну не візьми.

У березні 2020 року американські кардіологи спостерігали нетипову картину — на фоні швидко зростаючої захворюваності на коронавірус різко скоротилася кількість пацієнтів з хворобами судин, зокрема, з інфарктом та інсультом, найчастішими причинами смерті в США, від яких щорічно вмирають близько 655 тис. чоловік. Це кожен четвертий випадок. Медики занепокоїлися, адже хоч в США і були припинені нетермінові медичні процедури у звʼязку з епідемією, але кардіології та відділення швидкої допомоги працювали. "Куди поділися пацієнти з інфарктами та інсультами?" — таким питанням в колонці для The New York Times на початку квітня 2020-го задався Харлан Крумхольц з госпіталю Нью-Хейвена.

У лікарні, де він працює, бригади невідкладної допомоги простоювали без діла, оскільки кількість "гострих" пацієнтів скоротилася на 40%. Таку ж картину спостерігали в інших великих шпиталях США. Американці висунули ряд теорій з цього приводу, припустивши, що люди, сидячи вдома під час карантину, стали вживати менше фастфуду і переживати менше стресу. Загадка незабаром прояснилася: пацієнти, котрі не поступили до кардіологів, опинилися серед померлих від ковіду. За даними Американської кардіологічної асоціації, до 40% смертей були повʼязані з ураженнями серця від вірусного навантаження. Медики припустили, що люди вважали за краще перечекати біль вдома і не йти в лікарню зі страху заразитися.

В Україні серцево-судинні захворювання — також найпоширеніша причина смерті, на них щорічно припадає близько 60% усіх випадків. За даними Держстату, у 2019 році від хвороб системи кровообігу померло 389,3 тис. чоловік, а у 2020-му — 408,7 тис. При цьому значно більше смертей було восени, коли різко збільшилася кількість хворих на ковід. На думку Георгія Маньковського, це повʼязано з тим, що поліклініки перевантажені через епідемію, а пацієнтів із задишкою і болем у грудях не відправляють на кардіологічні обстеження. У таких умовах доступ українців до спеціалізованих медичних установ обмежений.