Миссия невыполнима. Почему молчит телефон семейного врача

Одна из самых частых жалоб последнего времени – я не могу записаться к врачу. Не могу попасть к врачу быстро, сразу, как только возникла такая потребность. И это ж даже не какой-то абстрактный врач (хотя в большинстве случаев устроил бы любой врач), это мой врач, закрепленный декларацией.

Более того: мой врач не отвечает на вопросы в мессенджерах, не берет трубку или вообще не дал свой номер телефона. "Как же так, зачем же я тогда его выбирал". Масло в огонь подливают советы "просто сменить врача" или попробовать заключить декларацию в другой, лучше всего частной, клинике. Нередко советы такого рода раздают функционеры МОЗ, что особенно замечательно.

Все совершенно не так, как ожидалось. И совершенно не так, как было обещано тогда, когда внедрялись семейные врачи и декларации. Реальность оказалась несколько другой: врач, внезапно, не раб на галерах и 24 часа в сутки 7 дней в неделю работать (да, даже отвечая на вопросы в мессенджере) не обязан, КЗОТ пока что никто не отменял, заставить человека работать вне рабочего времени никто не вправе.

А все, ранее не заключившие декларацию, были поставлены перед фактом, что им то прививку получить тот еще квест, то сертификат после прививки выдается только при участии семейного врача (даже если декларация заключается впервые и только ради этого). И это же еще мы стоим на пороге введения электронных больничных и обязательной продажи ряда медикаментов по рецепту. Электронному, естественно.

Хотите вы или нет, удобно вам или нет, но вы станете записью в медицинских электронных системах,и огромная часть повседневных медицинских запросов будет отрабатываться только через взаимодействие с ними и с "вашим" семейным врачом.

Зачем это было сделано, каковы были ожидания авторов реформы и как это было "продано" населению.

Реформу изначально предложили и продвигали люди, которым важнее всего было посчитать, аккумулировать и сберечь бюджетные средства, если и потратить, то максимально экономно. Эффективность, удобство для населения, рост продолжительности и качества жизни – не могут быть целью "реформ" такого рода. Даже если населению рассказывается обратное.

Внедряя реформу системы финансирования МОЗ исходили из следующих гипотез:

• средства системы здравоохранения используются не рационально, а то и разворовываются;
• у нас существует переизбыток врачей и квадратных метров, "стен";
• 80 % потребностей населения в медицинской помощи может и должно быть закрыто на первичном (амбулаторном) уровне с помощью института семейных врачей.

Надо тщательно записать и отследить все траты, гласила гипотеза – и тогда мы поймем, куда утекают денежки и как можно их лучше, правильнее использовать. Ну а если 80 % вопросов можно закрыть просто и дешево – дав населению семейных врачей – так вообще хорошо. И узких специалистов тоже будет не нужно столько, ведь 80 % случаев обработает первичное звено.

Система здравоохранения в представлении чиновников выглядела то бездонной бочкой, то решетом, то гибридом первого и второго вместе. Чтобы посчитать сколько и куда реально уходит денег (и действительно ли медицинская помощь нужна и оказывается, может, врачи всю дорогу приписками занимаются) было придумано элегантное решение.

Пациентов заставили зарегистрироваться в некоей системе (заключив декларации), а врачей заставили фиксировать в этой же системе абсолютно каждый свой шаг. И чем дальше, тем больше. Зачем? Чтобы посчитать "трудодни" и обосновать возможность сократить часть затрат, часть врачей, особенно узких специалистов, закрыть или перепрофилировать часть больниц.

Врачи останутся только лучшие, сконцентрированные в одном месте, более того – вы их еще и сами себе выберете. Ну и конфетка в виде "своего" личного врача, даже не так – семейного, который годами ведет вашу семью и знает о ней все, держит руку на пульсе и доступен по телефону (!) круглосуточно семь дней в неделю.

Отмечу, что такой формат – формат ВИП-обслуживания, доступен далеко не всем и предоставляется далеко не всеми частными клиниками, это по определению не может быть дешево и не может быть при нагрузке на врача в 2000 закрепленных за ним душ.

Реальность оказалась совершенно иной, гипотезы одна за другой посыпались. Внезапно оказалось, что врачей, особенно врачей первичного звена, которые и должны были взять на себя и 80 % запросов пациентов, и эпидемиологию, и профилактику, и работу по сути диспетчера (все эти оформления, декларации, направления, справки, рецепты), и свалившиеся им на голову обязанности психиатров, фтизиатров и даже порой акушер-гинекологов – катастрофически не хватает.

А многие, кто есть "морально устарели" – пенсионного возраста, не тянут ни работу с компьютером, ни современные подходы в лечении и нередко точно также подвержены всяким ересям (типа антивакцинаторства) как и их пациенты.

Норму максимального количества закрепляемого за врачом количества человек поднимали несколько раз и дотянули до 2000 человек. При этом, капитационная ставка (сколько государство платит в год за одного декларанта, сейчас сумма выделяемая за одного человека на целый год при каком угодно количестве визитов сравнима со стоимостью одного приема врача в столичной частной клинике) такова, что брать мало людей, уменьшая нагрузку на врача, не выгодно.

Раньше, по советским еще нормативам, прием врача-терапевта должен был длиться двенадцать минут. Мало? Поверьте, за двенадцать минут можно довольно много успеть. Плюс можно было приемы растягивать и ужимать: на одного пациента реально ушло восемь минут, например, на другого все тридцать. Врач, как правило, ориентировался еще и на очередь под дверью: один день принято шесть человек, а в другой – двадцать пять. Как? А что делать, если они все пришли?

А теперь всем нужно записаться через МИС (медицинскую информационную систему), всех через МИС провести, потратить время на ввод данных, распечатать, подписать, поставить печати и т. д. И это если повезет и программа не зависнет (а она регулярно виснет, на нормальном софте и обеспечении мощностями тоже сэкономили).

Да, можно устроить по-старинке и живую очередь под кабинетом (с хаосом из записанных по времени и пришедших так) – но зачем? Оплата труда от этого не зависит, она зависит от количества подписавших декларацию.

При нагрузке в 2000 человек на врача отвечать еще и по телефону и в мессенджерах в рабочее время некогда, а во внерабочее врач не обязан – ему за это тоже никто не доплачивает.

Да, многие отвечают – иногда так проще, чем толпа под кабинетом – но в условиях резко возросшего количества вопросов у населения такой врач скоро закончится, выгорит (или отключит телефон).

Никто не оценил объем вопросов, с которыми будет обращаться человек к своему семейному врачу. Изначально предполагалось, что это будут вопросы "по делу" (по болезни, по наличию жалоб) и что не будет такого, что всем одновременно понадобилась медицинская помощь или какая-то справка.

Никто не предполагал (а следовало), что столько времени и труда будет занимать взаимодействие с корявыми и постоянно виснущими (потому что мощности не справляются) информационными системами. Что придется заниматься обеспечением больниц техникой и обучением персонала (задача в основном тоже спущена на тормозах). Эпидемию тоже никто не ожидал, да.

В реальности семейный врач оказался превращен в оператора работающей ради сбора финансовой прежде всего статистики электронной системы, не столько во врача, сколько маленького такого чиновника – диспетчера, выдающего справки, направления, сертификаты вакцинации, оформляющего больничные (скоро – исключительно цифровые!) и рецепты (тоже электронные!).

Необходимое количество среднего персонала и ассистентов врача не вырастили и не наняли (в мире труд врача обычно считается слишком дорогим и слишком ценным, чтобы тратить его время на заполнение электронных отчетов и форм).

Медицинская деятельность на первичном звене все больше подменяется деятельностью сугубо чиновничьей, отчеты и фиксация всего и вся как оправдание своего существования.

Разумеется, ни о каком благе пациентов, ни о какой эффективности и решении 80% медицинских (не бумажных, в виде справок и направлений) запросов в этой ситуации и речи быть не может. А все почему?

Потому что чиновники, перераспределяющие средства, хотят абсолютно все контролировать и напрочь не доверяют своему населению. К сожалению, порой осуществление такого тотального контроля забирает все время, все средства, все усилия, которые иначе могли бы быть потрачены более продуктивно. Собственно, с нашей экономикой и налоговой системой происходит тоже самое.

А тут, ко всему прочему, еще и идеальный шторм случился – эпидемия, когда в дополнение к обычным текущим вопросам еще и одновременно куча народу болеет и обращается. И при этом, врач, в сущности, может напрягаться – а может и нет, оплата идет по факту количества заключенных деклараций и не зависит от количества проделанной работы, это на последующих звеньях (в стационарах) работу пытаются посчитать, на первичном звене все иначе.

Внезапно оказалось, что принцип "врач плохо работает – пациент сам от него сбежит к другому" не работает: врачей у нас не хватает, на самом деле и не было никакого избытка, на первичном звене точно не было.Многие с трудом находят себе "свободное место" у врача. Или не находят.

Частные клиники далеко не все участвуют в этой программе с НСЗУ, и те, что участвуют, тоже не резиновые. Да, выглядит так, что институт деклараций в частных клиниках работает лучше – нередко потому, что врач в частной клинике не загружен пока что на 2000 человек.

Плюс в частных клиниках как правило организована система взаимозамены врачей (потому что нет 100% нагрузки и система обычно более гибкая). И с МИС в частных клиниках работать умеют и привыкли. Но даже там уже начали возникать ситуации, когда записаться к врачу быстро не получается или врач "не отвечает по телефону" (и не должен, семейных врачей не для того создавали и нанимали, это совершенно другой формат работы).

Это нормальная практика европейских стран: консультацию узкого специалиста ждать неделями и месяцами, к врачу первичного звена попадать, если вы за ним закреплены и у него есть под вас свободный слот времени – в противном случае тоже ждать или ехать "самотеком" в отделение неотложной помощи и тоже там часами ждать в очереди.

Да, даже с температурой, поломанной рукой или больным ребенком на руках. Так государство экономит ресурсы отказываясь от идеи содержания "избыточных", созданных с запасом, медицинских мощностей. Экономия ресурсов – прежде всего, пациент никуда не денется, подождет в очереди… или заплатит чтобы не ждать.

Проблема в том, что в странах, где реализована такая модель, предусмотрены и эти самые отделения скорой помощи для самостоятельных обращений, и система экстренной медицинской помощи работает как часы.

Но люди, они вообще-то привыкли совершенно к другому, да, даже при нашей повсеместно деградировавшей системе здравоохранения.

Более того, были сформированы совершенно другие ожидания – забота, качество, современные "международные" протоколы лечения, постоянные доступ если не в поликлинику ко всем-всем врачам, то хотя бы к одному "своему" семейному врачу, хотя бы по телефону.

А на деле ни доступа, ни качества, ни хотя бы понимания куда бежать и где искать помощи… И не менее растерянное и деморализованное медицинское сообщество по другую сторону баррикад.

Удобно: пациентов и врачей столкнуть лбами, одни "патерналисты" и слишком много хотят (причем "бесплатно"; на самом деле нет, если платятся налоги), другие – не умеют или не хотят работать (хотя декларации заключены и финансирование выделено).

И только те, кто изначально заварил всю кашу, кто экономил и экономит на социальной сфере – как всегда ни при чем и за все хорошее.И продолжает задавать вопросы: где 80% проблем, закрытых на первичном звене?