Перед тем, как уколоться. Самые частые вопросы по вакцинации от коронавируса

Вакцинация против коронавируса в Украине стартовала весной и, набрав неплохие темпы, продолжается по сей день. Самые частые вопросы, которые звучат сейчас на приеме врача или которые задают снова и снова в личных сообщениях:

• какие анализы сдать перед вакцинацией?
• а можно ли мне вакцинироваться, если у меня … ?
• а что, если у меня какая-то сейчас неведомая мне болезнь, а я сделаю прививку, не зная об этом?
• какой вакциной лучше?
• а можно ли беременным?

С вопросами такого рода человек чаще всего идет к врачу, в надежде получить у него подтверждение своим опасениям и легитимизировать, свое нежелание вакцинироваться.

Скепсисом и разочарованием нередко встречают ответы врача по всем этим пунктам, увы. "Ну как же так, я же к вам пришел, такой больной, или вероятно такой больной, вон у меня даже тут что-то на бланке квадратиком обведено – а вы со мной так?! Вы меня на убой на опыты посылаете?! Но ведь я же у себя один такой!"

Подозреваю, что большинство, выслушав пояснения, все равно или укрепляется в решении не делать (еще и наклеивает на доктора ярлычок невнимательного и безответственного проваксера), или ищет другого врача, который скажет что-то иное.

И, тем не менее, понимая все выше сказанное, предложу ответы на все эти вопросы.

1) Нет, никаких анализов обычному условно здоровому человеку перед вакцинацией делать не нужно.

Почему не нужно: потому что осложнения после вакцинации крайне редки (несколько случаев на миллион, побочные эффекты от рутинно и самостоятельно принимаемых лекарств бывают чаще) и потому что нет никаких маркеров в обычных анализах крови, в том числе в коагулограмме (и Д-димер пресловутый туда же), которые могли бы предсказать осложнения и помочь их предотвратить.

Если для вас вакцинация – повод устроить себе чек-ап и заодно чуть-чуть обследоваться и дойти к врачу с какими-то вопросами – не вопрос, это нормально. Но нужно быть готовым, что анализы врач посмотрит, на вопросы и жалобы отреагирует, а вот вакцинацию все равно не отложит и вопрос ее возможности будет фоновым, так, "конечно, да" с пожиманием плечами (даже если не явным). Конечно, если врач сам не вакциноскептик или не играется в профессора со своим особым видением (напомню, уровень доказательности таким видениям обычно присваивается С, то есть самый низкий).

Нет, иммунограмму тоже делать не нужно. Потому что нормальная иммунограмма никак не гарантирует от развития каких-либо непредвиденных реакций или развития аутоиммунных атак после воздействия триггера. А иммунограмма с отклонениями тоже только все запутает и подвесит, ведь никто не знает какие именно маркеры означают, что что-то точно пойдет не так. То есть, все опять сведется к решению и личному мнению конкретного врача (уровень доказательности С и ниже).

Да, вам могут предложить подождать, перенести вакцинацию, или даже пропить какую-то настойку из растущей по обочинам наших дорог щучки обыкновенной, или еще из какого-нибудь сена, чтобы снизить вашу тревогу и оправдать следующие визиты или анализы.Но все это будет на уровне гаданий на кофейной гуще. И за ваши деньги.

Кстати, FDA (США) только что разрешили третью дозу вакцин от Пфайзер/Модерна для лиц с доказанными дефектами иммунитета. То есть, врожденные дефекты (снижение) иммунитета (очень частый вопрос: "А если у меня дефект, а я не знаю, может, мне иммунограмму? у меня вот насморк каждые два месяца бывает?") – не противопоказание для вакцинации, а наоборот, показание! Да, и при ВИЧ в том числе.

Нет, анализы на антитела к распространенным вирусным инфекциям (герпесы, Эпштейн-Барра…) тоже сдавать не нужно. Они есть у 90 % взрослых, их обнаружение и попытка что-то полечить той же щучкой или витаминами– затягивание времени и не имеет никакого отношения к вакцинации. У нас прямо сейчас эпидемия, к нам идет новая волна, вакцинация проводится по экстренным показаниям – нет у вас времени на всю эту ерунду, короче говоря.

Нет, бесполезно сдавать анализы на наличие и уровни антител к коронавирусу если вы болели или думаете, что болели. Потому что на сейчас нет убедительных данных, что иммунитет к коронавирусу стойкий и защищает годами от последующих заражений в том числе новыми штаммами.

Да, может быть позднее такие данные появятся и можно будет делать вакцинацию только тем, у кого нет антител (например, так делают при гепатитах А или В: болел – с пляжа). Бывает и иначе: гриппом, например, человек в течение жизни болеет много раз и перенесенный грипп не означает, что вакцинация в следующем сезоне вам не нужна. Да, о первом SARS есть данные, что люди остаются иммунными и спустя 12 лет после заболевания. Но это данные для первого SARS, а у нас сейчас второй, с другими характеристиками, еще и со все новыми мутациями.

Кроме этого, пока что (!) нет данных, какой именно уровень нейтрализующих антител может считаться защитным. Появятся – прекрасно, можно будет мерять уровни и принимать решение о целесообразности вакцинации (если таковое разрешение последует от регулятора, да, но это отдельная тема почему его может и не последовать и почему это тоже будет правильно). Все конечно подозревают, что лучше побольше антител. Но какова линия отсечения, когда уже хотя бы достаточно?.. И, зачем вы сдаете антитела, если пока что никто не знает ответ?

Нет данных о том, что вакцинация поверх уже наличествующих и в том числе высокого уровня антител может что-то ухудшить или спровоцировать. Уже прошло достаточно времени, вакцинация проведена беспрецедентно огромному количеству людей (и это при продолжающейся эпидемии и все новых волнах) чтобы антитело-зависимое усиление инфекции, которого все так боялись в начале, уже проявилось хоть у кого-нибудь.

Нам повезло: нет такого эффекта для вакцин от коронавируса. Как и нет данных о том, что вакцинация поверх уже перенесенного ковида или циркулирующих антител может спровоцировать аутоиммунные заболевания. Именно поэтому нет рекомендации проверять антитела перед вакцинацией – это просто бесполезно, никто не будет рекомендовать или оплачивать бесполезные ненужные вещи.

Кстати, и вакцина от гепатита без предварительной проверки, а не болели ли вы им ранее, тоже никакого вреда здоровью не причиняет, просто бесполезна (но в этом случае это уже доказано, а с ковидом вопрос пока подвешен – вы хотите рисковать жизнью, отказываясь от прививки пока ищут точный ответ?).

А зачем же в таком случае нужен осмотр врача перед вакцинацией и заполнение информированного согласия? Для галочки? Ведь во время такого быстрого и поверхностного осмотра, да еще без анализов, невозможно определить состояние здоровья человека?

Конечно, невозможно. Конечно, осмотр быстрый и поверхностный и представляет собой по сути "защиту от дурака". Выявить и завернуть человека с острым инфекционным заболеванием прямо сейчас. Еще раз задать вопрос не было ли раньше когда-либо негативных реакций после вакцинации. Дать рекомендации на что обратить внимание и как себя вести после вакцинации.

Убедиться, что человек понимает вопросы в информированном согласии (основное в этом документе вовсе не согласие и отказ от претензий, нет там такого, основное – вопросы о наличии или отсутствии четкого перечня заболеваний или обстоятельств, при которых решение должно приниматься индивидуально и не в рамках вот такого быстрого осмотра) и что именно он ответил на них.

2) Вакцинация при определенных, уже выявленных хронических заболеваниях.

Здесь сложнее.

Есть масса ситуаций, про которые мы знаем, что в этих случаях есть риски тяжелого течения ковида.

Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), сахарный диабет 2-го типа (инсулинонезависимый), ожирение, болезни сердечно-сосудистой системы. Люди старшего возраста. Как правило, они имеют что-то из этого перечня, а то и все сразу. Все эти заболевания нередко ассоциированы с повышенным риском тромбообразования.

Внимание: этот риск не связан с вакцинацией, он существует до нее и отдельно от нее! Вакциноассоциированные тромбозы имеют совершенно иную (очень редкую, аутоиммунную) природу. Наличие сердечно-сосудистых рисков и рисков тромбообразования никаким образом не является даже относительным противопоказанием к вакцинации! Напротив, все эти риски – прямое показание вакцинироваться.

Не надо спрашивать у врача: "У меня (моей мамы) больное сердце – можно мне (ей) вакцинироваться?" Нужно! И как можно быстрее.

О том, что дефекты иммунитета, "снижение" иммунитета не противопоказание, а напротив показание к усиленной вакцинации уже написано выше. Повторение — мать учения.

Наличие хронических заболеваний легких и бронхов, типа астмы и ХОЗЛ – не противопоказание, тоже скорее наоборот.

Наличие онкологического заболевания, пролеченного ранее – не противопоказание.

А когда все сложно? А сложно если прямо сейчас у вас активное (!) тяжелое аутоиммунное заболевание. Системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни), заболевания крови, онкологические заболевания сейчас, по поводу которых сейчас проводится лечение, а не гипотетические. Активный тиреотоксикоз (болезнь Грейвса), активный агрессивный тиреоидит, сахарный диабет первого типа, рассеянный склероз и т. п.

В этих случаях решение о возможности вакцинации в ближайшее время должен принимать ваш лечащий врач. Не семейный врач, в большинстве случаев, а специалист, у которого вы наблюдаетесь со своим диагнозом. Нет такого специалиста – найдите и спросите, можно ли вам, в вашем конкретном случае и с вашим уровнем активности процесса делать вакцинацию.

Да, риски на самом деле не такие и большие, если просто наобум рискнуть. Да, все равно это будет личное мнение врача (данных по каждой нозологии еще очень мало о рисках или безопасности), но все равно это, на мой взгляд, правильно и оправдано: взвешивать пользу и риск в каждом конкретном случае и принимать решение индивидуально должен врач, который знает пациента и особенности течения данного заболевания.

3) Если вы вдруг имеете какое-то латентное заболевание, о котором не знаете, то ваши риски и от вакцинации, и от самого ковида находятся в рамках средних для вашей возрастной группы.

Подумайте, как вы перенесете ковид, если вдруг вы еще и больны чем-то, о чем до сих пор не ведали? Скорее всего, не очень легко?

Вероятность того, что вы больны чем-то тяжелым аутоиммунным, да еще в активной фазе (то есть в остром периоде) и не знаете об этом, ничтожно мала. Ну разве что диабет может до поры до времени себя никак не проявлять, или, например, лейкоз долго может быть "немым". Второе, к счастью, бывает все-таки очень редко – и не факт, что вакцинация как-то влияет на прогноз, данных об этом еще нет.

Диабет второго типа это, напротив, показание к вакцинации, о диабете первого типа пока все что есть – это сомнения некоторых специалистов в полной и абсолютной безопасности (то есть уровень этих сомнений опять-таки С).

Кроме того, глюкозу крови натощак хотя бы раз в год следует проверять каждому, как и иметь представление об уровнях своего давления, так что в нормальной ситуации у вас не должно быть сомнений о наличии или отсутствии у вас диабета. Не знаете, какая у вас глюкоза крови натощак, имеете сомнения на этот счет – пойдите и проверьте! И получите консультацию специалиста, если что-то не так. Толку от этого будет больше, чем от исследований коагулограммы или иммунограммы.

4) Какую вакцину выбрать?

Еще недавно лучшим ответом было: ту, которая вам доступна прямо сейчас.

Однако сейчас у людей нередко есть выбор, и это прекрасно.

Я позволю себе высказать свое личное мнение (и напомню, что оно тоже в лучшем случае котируется по уровню С)).

По ситуации на сейчас Коронавак выглядит самым слабым, но все равно точно работающим. При этом он еще и самый слабый по реактогенности (лучше всего переносится, произведен по "старой" и многократно проверенной технологии, вакцины такого класса обычно не вызывают осложнений и нежелательных последствий) – поэтому его есть смысл выбрать тем, кто сомневается/боится или имеет какое-то аутоиммунное заболевание (не исключает его у себя).

То есть, между вариантом не вакцинироваться вообще или вакцинироваться Коронаваком таким людям есть смысл посмотреть в сторону Коронавака (в идеале, при наличии серьезных заболеваний, после консультации со своим врачом). Отмечу, впрочем, здесь же, что профиль безопасности РНК-вакцин (производства "Модерна", "Пфайзер") тоже очень хороший, просто этот класс вакцин новый и не так хорошо исследован.

"Модерна" и "Пфайзер" идут ноздря в ноздрю по эффективности. Это вакцины с одинаковым механизмом, с учетом того, что производитель "Пфайзер" и требования к хранению изменил, вообще не важно какую из этих двух вы выбираете, обе хорошие.

Векторные вакцины ("АстраЗенека", "Джонсон и Джонсон") выглядят несколько слабее РНК-вакцин, но сильнее Коронавака и при этом дают хорошие цифры эффективности и безопасности. При этом уже есть обнадеживающие данные, что они могут давать более устойчивый и длительный иммунитет (то есть получившие "АстраЗенеку", возможно, ничем не проиграли по сравнению с получившими "Пфайзер/Модерну"). По Спутнику данные по-прежнему противоречивые, но мы его и не выбираем.

По-прежнему выбирая не прививаться вовсе/прививаться позже – или прививаться чем угодно прямо сейчас лучше выбирать вакцинацию прямо сейчас, потому что Дельта уже в Украине, количество случаев растет, а на выработку полноценного иммунитета нужно две дозы и около полутора месяцев.

И можно привиться, но не успеть выработать антитела и неполучить таким образом ожидаемую защиту(кейс женшины, которая погибла, привившись в самом начале заболевания).

5) Беременность и вакцинация.

Еще недавно на вопросы можно ли и что делать, я говорила, что никто не знает каковы риски от вакцинации во время беременности, тем более новыми вакцинами – и что одновременно при приближающейся новой волне есть большие риски заражения, и немалые риски и тяжелого ковида, и внутриутробного заражения плода (увы).

То есть, вы рискуете в обоих случаях, с ковидом рискуете сильнее, но при этом можете не заразиться вовсе или переболеть легко. "Вот такие вводные – решать, что делать, вам нужно самостоятельно". Это был плохой ответ, он не нравился моим пациенткам, но, на мой взгляд, это был честный ответ.

Дело в том, что клинические испытания на беременных не проводятся в принципе (это не этично, кроме лекарств, которые только во время беременности и применяются). Данные о безопасности лекарственных или биологических интервенций во время беременности получают путем накопления статистических данных применения веществ, о которых хотя бы получены данные, что они безопасны на животных.

Сейчас уже можно говорить, что данные о вакцинации во время беременности получены и этих данных достаточно, чтобы сделать вывод о безопасности.

При этом почему-то производитель Коронавака (хотя казалось бы проверенная технология инактивированных вакцин) не спешит сделать такие выводы, поэтому на данный момент Коронавак при беременности не вводят. Возможно, вскоре это будет пересмотрено.

При этом векторные вакцины все-таки предусматривают введение живого аденовируса и поэтому отношение к ним такое же как и к другим живым вакцинам во время беременности (не приветствуется или прямо запрещено).

Об РНК-вакцинах ("Модерна" и "Пфайзер") напротив появились данные, что они достаточно безопасны и могут применяться, а значит врач уже не может оставлять этот вопрос на усмотрение и ответственность самой беременной, а должен давать четкий ответ: да, не противопоказано, да, риски ковида значительно больше.

То есть подход тот же самый, что и с вопросом "а вдруг я чем-то болею и не знаю диагноз". Риски ковида больше. Не нужно испытывать судьбу и потом думать, чем и как лечиться при самом ковиде с учетом беременности или какой-то сопутствующей патологии.

Здесь, впрочем, стоит сделать небольшую оговорку, как и в случае с установленными непростыми диагнозами. Выше речь идет об неосложненной естественной беременности. Вопросы что делать при беременности в результате ДРТ (ЭКО), при беременности на фоне антифосфолипидного синдрома, на фоне постоянного приема глюкокортикоидов (и не только беременными) должен решать в индивидуальном порядке ваш лечащий врач! Вот у него (а не у первого же попавшегося врача или семейного врача) и следует это спрашивать.

Во всех остальных случаях напомню, что повышение температуры во время беременности и особенно в первом триместре выше 37,8 – фактор риска. Нет, это не означает, что лучше избегать или бояться вакцинации. Это просто означает, что следует запастись парацетамолом и температуру все-таки вовремя сбить.

Прелесть нашей ситуации в том, что весь опыт о ковиде, как о совершенно новом заболевании, поступает к нам в режиме реального времени и что называется с рельсов.

И все-таки сейчас мы знаем и можем намного больше, чем год назад. Нужно пользоваться тем, что есть и вовремя пересматривать в том числе свои воззрения на предмет соответствия актуальным данным.

В принципе, с медициной так постоянно.