Антибиотики по рецепту. Зачем ограничат их продажу и как быть, если нет семейного врача

С 1 апреля в Украине согласно приказу МЗ №1971 вводится исключительно рецептурная продажа антибиотиков (а в дальнейшем и целого перечня лекарств). Это не первая попытка такого рода, но в этот раз обещают, что все будет иначе: рецепты будут электронными на безальтернативной основе, выписка и продажа препарата будет фиксироваться в системе и заверяться цифровой подписью врача и аптекаря.

Украина делает это не только потому, что нашим чиновникам очень хочется что-то в очередной раз контролировать и перераспределять (хотя и не без этого). ООН объявила устойчивость возбудителей инфекций к антибиотикам глобальной угрозой наравне с изменениями климата, и фактор международного давления или желание продемонстрировать нашу добрую волю в подобных вопросах – не пустой звук.

Если глобальная угроза изменения климата заставляет пересматривать сложившиеся производственные практики и ведет к переделу финансовых и энергетических рынков (с перекладыванием издержек на конечных потребителей) – почему с другой глобальной угрозой должно быть иначе?

Правительства и крупный бизнес не готовы вкладываться в разработку новых молекул антибиотиков или всерьез ограничивать их применение в сельском хозяйстве. А вот ограничить доступ к уже имеющимся препаратам хотя бы для части населения – это вполне себе паллиативное решение, если не выиграем время на разработку новых лекарств, так хотя бы отвлечемся и сделаем вид, что мы хоть что-то пытаемся предпринять.

Конечно, проблема антибиотикорезистентности не надумана. Если какой-то антибиотик назначается много, часто, всем, то через какое-то время он перестает работать, потому что эволюция на месте не стоит, и для бактерий с их коротким циклом жизни она протекает быстро. Даже если антибиотики используются правильно и по делу, в том числе когда их назначает врач.

Поэтому существует такое понятие, как антибиотики резерва (которые должны назначаться в качестве второй, а то и третьей линии, а не тогда, когда врачу хочется сработать наверняка и убедить пациента в своей суперэффективности). Поэтому фармацевтические компании ищут новые молекулы, и эта музыка будет вечной.

Проблема в том, что поиск и производство новых лекарств – это очень дорого, прибыль не гарантирована, и все стараются выжать максимум из того, что уже есть. И врачи, и производители: лучше постараться как можно дольше использовать имеющиеся в арсенале средства, чем оказаться в ситуации, когда лечить нечем или продавать нечего (а новое еще не придумано или слишком дорого и недоступно для большинства).

Антибиотики, которые больше не работают – страшный сон современной медицины. Особенно хирургов. Инфекционистов. Для фтизиатров это уже страшная реальность: мультирезистентного туберкулеза все больше, а препараты, которые раньше держали в резерве именно под туберкулез, уже давно назначаются на потоке в качестве антибиотика первого выбора.

Назначаются просто так, на всякий случай, потому что этот препарат "лучше", "сильнее"… токсичнее? И токсичнее тоже, но кого это останавливает? Особенно с учетом того, что идеология отреформированной первичной службы – выбор "лучшего" врача пациентом, "деньги за пациентом" — именно такова.

Врач не может себе позволить всем назначать обильное питье и парацетамол на большинство обращений, как это происходит во многих странах, он вынужден соответствовать ожиданиям пациента и конкурировать за пациента с коллегами. Рост неоправданных назначений, полипрагмазия, поза врача "чего изволите" — оборотная медаль конкурентной модели.

Для того, чтобы врач не боялся ничего не назначать там, где не нужно ничего кроме симптоматической терапии, не пациенты должны выносить суждение об эффективности и качестве работы врача. Мы же сначала переворачиваем все с головы на ноги, вводя рыночные механизмы и отношения, а потом хватаемся за голову и начинаем вводить и ужесточать регулирование.

Антибиотики – ни разу не симптоматическая терапия. Они принадлежат к категории препаратов, призванных воздействовать на причину. Но при этом причина – болезнетворная бактерия, не вирус! – должна быть реальной. То есть, прежде чем назначить антибиотик бактериальную природу болезни следует как минимум заподозрить на основании четких критериев, в идеале – подтвердить.

Такие традиции возникают не на пустом месте. В их основе лежат глубокая внутренняя тревога за свою жизнь и жизнь своего потомства и отсутствие доверия государству в целом и системе здравоохранения в частности. Человек обязан трудиться каждый день, он зависим от результатов своего ежедневного труда – и у него как правило нет накоплений, чтобы позволить себе спокойно болеть столько, сколько требуется при обычном ОРВИ. Человек (или его работодатель) желает вернуть свою трудоспособность немедленно, в крайнем случае в течение трех дней – и именно такая задача ставится лечащему врачу и с такой точки зрения оценивается эффективность работы врача.

"Инфекция опустилась вниз", "обычный вирус осложнился бронхитом" — значит, это врач плохо лечил. А мог бы и антибиотики "вовремя" дать. (А тем временем "опустится в бронхи" вирусная инфекция или нет зависит преимущественно от разновидности вируса, есть вирусы, которые бронхи "любят" и всегда практически "опускаются".)

Кроме страха выбыть из рабочего ритма есть страх и более существенный: действительно получить осложненное течение банального заболевания, с которым потом может не справится отечественная система здравоохранения.

В странах, где на первичном этапе редко назначают что-то кроме жаропонижающих и где дают возможность обычному вирусному заболеванию идти естественным путем, всегда очень сильное госпитальное звено, способное справиться с любыми вызовами. Отяжелевшего пациента доставят в стационар, если нужно, вертолетом, но там и в глубинке все на высшем уровне – и пролечат на самом современном уровне, и вылечат.

И такая система координат сложилась не вчера и не за пару лет – и ее нельзя переломить росчерком пера и контролем за назначением антибиотиков. Сначала должны быть выстроены система здравоохранения, с гарантированным доступом к медицинской помощи в экстренных и тяжелых случаях, потом появится доверие к системе, и только потом можно пытаться вводить запреты и регуляции.

Проблема подхода "антибиотик на всякий случай" в том, что постепенно благодаря широкому применению антибиотик перестает работать и тогда, когда это реально нужно.

Когда на него возлагается функция спасти жизнь, а не просто ускорить выход на работу. А если он применяется не правильно (а так чаще всего и бывает: человек "пробует" принимать антибиотик, эффекта в первые день-два не видит – или наоборот получает эффект немедленно – и бросает курс на полпути), то резистентность возникает еще быстрее и чаще.

В итоге мы начинаем говорить: "Не работает, наверное, подделка". А это не подделка, просто мы убили очередное хорошее лекарство массовым его применением. И хорошо, если есть что-то на замену. А если уже нет?

Оказаться снова в реалиях доантибиотической эры никто не готов. Мы и вызов вирусной пандемии едва преодолеваем. И коронавирусная пандемия еще больше ускорила рост устойчивости бактерий ко многим антибиотикам. Просто потому что отдельные препараты назначались слишком часто и одновременному большому количеству людей. А как иначе, если врачам пришлось вести многих людей по сути вслепую, онлайн, без очного осмотра, без анализов?

По сути, мы уже можем забыть про ряд самых общеупотребимых наименований антибиотиков. Для воплощения следующей серии медицинского хоррора достаточно, чтобы какая-то суперрезистентная бактерия поселилась в стенах хирургических стационаров – и проблема сразу же выйдет за рамки инфекционных болезней и ведения пациентов с ОРВИ.

Противодействие антибиотикорезистентности, контроль за отпуском и применением антибиотиков в медицине и сельском хозяйстве – цель благая и абсолютно оправданная. Она не может не находить позитивный отклик у думающих людей. Пациенты и врачи заинтересованы, чтобы лекарства работали, в идеале – каждый раз, когда они назначаются. Врачи заинтересованы в том, чтобы люди приходили за советом к ним, а не занимались самолечением. Нужный и даже необходимый врач – уважаем, ему готовы платить. (Или вынуждены, если по-другому доступа к лекарствам не будет.) Производители заинтересованы продавать свои лекарства из года в год, а не получать большую прибыль за короткий период и дальше искать новые и новые молекулы.

Государство заинтересовано регулировать все и вся и оправдывать таким образом существование чиновничьего аппарата. И все-таки в этом сонме совпадающих – и не очень – целей должна быть главная. Если не цель, то хотя бы условие: доступность и качество медицинской помощи не должны падать из-за новшеств и регуляций.

Нет ничего проще и приятнее, чем выступать за все хорошее и против всего плохого. И тем более рука об руку с такими организациями, как ООН или, скажем, ВОЗ.

Способ и подходы имеют значение. Не выплеснем ли мы ребенка вместе с водой? Действительно ли заявленные цели и способы осуществимы, в наших реалиях? Нам часто кажется, что ночь вокруг темна и хуже быть уже не может, поэтому можно смело что угодно рушить и придумывать новое. А тем временем, хуже может быть всегда.