Антибиотики по рецепту: кто заплатит своим здоровьем за эксперименты чиновников

Кабинет министров Украины еще в 2019 году утвердил национальный план действий для борьбы с антибиотикорезистентностью. Он предусматривает усиление контроля за рецептурным отпуском антибиотиков, ограничение их использования в сельском хозяйстве и внедрение системы надзора за резистентностью микроорганизмов.

Как будет выглядеть наша жизнь, работа нашей системы здравоохранения с апреля? Что это будет значить для людей, пользователей этой системы?

Медицинская помощь, тем более в ситуации угрозы для здоровья и жизни (а антибиотики нередко назначаются именно в таких ситуациях, это не витамины или леденцы от кашля, а препараты, спасающие жизнь) – станет лучше, доступнее? Для всех – или только для условных пациентов хирургических отделений, которым реже придется иметь дело с антибиотикорезистентностью?

Лечение ангины, или внебольничной бактериальной пневмонии, или обострения пиелонефрита – не станет ли сложнее? А в сельской местности? А если люди не могут быстро попасть на прием к своему врачу? Сколько запущенных случаев и осложнений, сколько смертей прогнозируется на первых этапах внедрения новой системы?

Кто-то вообще занимался просчетами и прогнозами, или все как обычно? Напомню: система отделений неотложной помощи, куда человек может обратиться самостоятельно, так и не создана.

Каким образом планируется заставить аптечные сети выполнять данные распоряжения? Раньше все инициативы такого рода – а сложно вспомнить министра здравоохранения, который бы не мечтал или не пытался добиться рецептурной продажи антибиотиков – разбивались не столько из-за нежелания врачей выписывать рецепты, сколько из-за невозможности проконтролировать отпуск лекарств аптечными сетями.

Только на словах организаторов здравоохранения это просто, и именно врачи у нас главные саботажники благих намерений такого рода, на деле же большинство аптечных сетей в Украине – частный бизнес, государственных аптек не так много.

И когда чиновники НСЗУ рассказывают нам о невиданных успехах программы "Доступні ліки", на которой по их уверениям обкатаны технологии е-рецепта, то они забывают упомянуть, что для пациентов найти аптеку, отпускающую лекарства по этой программе (или добраться к такой аптеке, порой единственной на небольшой город) – нередко тот еще квест.

А потом людей ожидает еще один квест: препараты, выписанные по е-рецепту программы "Доступні ліки" не всегда есть в наличии. Коммерческие аптеки по этой программе не работают. А будут ли они поддерживать работу с е-рецептами? Добровольно? Принудительно? Как будем принуждать частный бизнес?

Или в Украине собираются внедрить монополию на продажу ряда препаратов со стороны государства? Это не новость, так, вакцины в Украине закупает только государство, и оно же их распределяет, при этом на частный рынок достаются сущие слезы.

Даже менеджмент закупки и распределения вакцин – очень громоздкая история, щедро облепленная коррупционными рисками. То же самое – много мутной воды, коррупционных рисков, мягко говоря, странных решений по вопросам какие препараты и кому положены или нет – десятилетиями сопровождает распределение и продажу (по рецептам, как видим, это ни разу не панацея!) препаратов для заместительной инсулинотерапии.

Как НСЗУ справляется с финансированием ЛПУ или МОЗ с обработкой ковидной статистики – мы видим. Как решается вопрос с получением людьми, не имеющими смартфонов, денег после вакцинации – тоже видим.

Еще вариант: не подминать под себя всю продажу рецептурных препаратов, а заставить аптечные сети работать по правилам. Каким образом? Например, внедрив новые условия лицензирования аптек – и жестко отслеживая соответствие этим условиям.

Пытаются же внедрить кассовые аппараты, а здесь будет специальное программное обеспечением и специальный учет.

Идея неплохая, но для ее реализации нужен рычаг давления. Рычагом может стать аннулирование права заниматься продажей лекарств, например – в худшем случае.

Если аптечные сети надеются, что до этого не дойдет, то это они зря: после доведения до банкротства больниц, войны, объявленной государством ФОПам или IT-отрасли, им следовало бы исходить из пессимистических прогнозов, особенно если речь идет о возможном переделе рынка продажи медикаментов.

Чтобы человек смог приобрести рецептурные препараты, в электронной системе должны быть зарегистрированы: а) врач; б) пациент; в) аптекарь. С внедрением е-больничных большинство врачей уже были вынуждены зарегистрироваться в системе электронного здоровья, получить электронные цифровые подписи и каждый день сталкиваться с прелестями работы наших государственных электронных сервисов.

Аптекари, видимо, будут обязаны проводить продажу рецептурных лекарств примерно так, как сейчас продают алкоголь – с фиксацией каждой продажи такого рода, под личную цифровую подпись продавца. Ради этого установят специальный софт, программное обеспечение, обучат персонал и будут платить за использование этого программного обеспечения.

Все расходы будут заложены в цену – но потребителю же не впервой расплачиваться за инициативы правительства, не так ли?

Еще одним рычагом воздействия на аптеки станет ужесточение ответственности. С 10 декабря 2021 года в Украине сумма штрафа за продажу рецептурных препаратов без рецепта возросла до 850-1700 гривен (раньше было 102-425 гривен). В случае повторного нарушения сумма штрафа может удвоиться.

Если государство не справится с контролем движения рецептурных лекарств, то остается реакция на жалобы покупателей (с чего бы им жаловаться, разве что в рамках доносов и нечестной конкуренции), а также проверки и контрольные закупки. Это тоже несет свои коррупционные риски.

Все вышеописанное выглядит, как очередной способ чиновников создать расширить свое влияние на отрасль, с одной стороны и так немало зарегулированную, с другой стороны уже давно подчиняющуюся рыночным механизмам.

В первые пару (в лучшем случае) месяцев время от времени может случаться коллапс продаж антибиотиков – примерно как время от времени почти полгода сбоила система выписки е-больничных.

Потом все научатся работать по новым правилам – а государство закупит и установит (дай бог) дополнительные сервера, чтобы система работала и не висла. Часть аптек решит, что им проще вообще не иметь дела с рецептурными лекарствами и окончательно переориентируется на препараты симптоматического лечения и витамины.

Все пострадавшие – а остаться без лекарств это серьезнее, чем остаться без листа нетрудоспособности – будут списаны как щепки, которые летят при рубке леса.

Уменьшит ли все это бесконтрольный прием антибиотиков? О да, в случае удачи проекта антибиотики будет все-таки выписывать врач – для тех, кто к врачу сможет попасть. Те, кто к врачу вовремя записаться не сможет, или познают все прелести природного отбора (их иммунной системе придется справляться самостоятельно – или не справляться), или будут искать лекарства на черном рынке. В том числе — покупать и использовать ветеринарные препараты, как это происходит во многих странах, где консультация врача недоступна для части населения.

Еще пациенты, напуганные подобными перспективами, будут просить врачей выписывать антибиотики на всякий случай и впрок, намеренно завышая и фальсифицируя жалобы. А врачи будут идти навстречу – потому что у нас исторически так сложилось, и потому что врач все более зависим от мнения пациента.

Кстати, рецептурная продажа лекарств существует во многих странах – но проблему неоправданного назначения антибиотиков врачами она не решает. В лучшем случае будет выписан не антибиотик резерва, да пациент получит правильные рекомендации по дозе и длительности приема (будет ли он их придерживаться – большой вопрос).

Самой главной проблемой станет доступность врачебной помощи, даже просто первичного консультирования. Эпидемия коронавируса подсветила то, о чем говорили изначально: у нас недостаточно врачей первичного звена под такое количество населения и под возлагаемые на первичное звено задачи. Сейчас человек далеко не всегда может получить медицинскую помощь с сегодня на сегодня или вовремя открыть больничный лист. Очередь, надо ждать. Два-четыре дня, а порой и неделю.

Семейные врачи очень заняты (в том числе – бесчисленные сертификаты выписывают, и нет, это не шутка). Они заняты порой чем угодно, но только не лечением. Их сделали операторами компьютерного набора, агентами внесения статистики. Программа выписки е-больничных сделана настолько… криво, что даже на зрительный контакт с пациентом времени не остается. А теперь врач еще и е-рецепты будет примерно так же (обоснование диагноза, флешки, ЭЦП, пароли, вхождение в систему…) выписывать.

Пропускная способность системы от этого неминуемо еще больше упадет. Многие врачи радостно потирают руки – все, конец самолечению, теперь пациент точно дойдет (поклонится, принесет с собой деньги – виртуальные или реальные), но то, что хорошо для системы и для врачей далеко не всегда хорошо для пациентов.

Но если внедрить у нас, по сути, с нуля продажу лекарств по рецептам сложно и чревато неприятными последствиями, да еще и цель – борьба с антибиотикорезистентностью и польза для здоровья людей – таким образом все равно достигнута не будет, то что в таком случае делать? Благодаря чему рецептурная продажа лекарств работает в других странах?

Есть три опоры, три краеугольных камня, благодаря которым строится и держится система рецептурной продажи лекарств:

1) Выгода.Наверняка существует и лицензирование аптек, и правила их работы, и многовековые аптечные традиции и т. п. Но кроме этого человек заинтересован попасть к врачу и прийти потом в аптеку с рецептом от врача. Потому что ему так будет дешевле. Потому что работает реимбурсация. Государство возмещает стоимость, берет на себя часть расходов – облегчает жизнь людям, а не только требует и наказывает, разгоняя цены и усложняя логистику. (И да, е-рецепт и выписка лекарств онлайн существует, конечно, но никто не пытается сделать это единственным возможным способом.

Есть и альтернатива – бумажный рецепт. Врачам тоже выгодно поддерживать и консервировать такую систему, потому что пациент придет к ним за рецептом и оплатит ради этого прием. Аптекам и фармацевтическому бизнесу тоже выгодно, они получают гарантированный и предсказуемый поток покупателей, и им не нужно мотивировать покупать лекарства напрямую. Чтобы система работала и никто не пытался срезать углы, свою выгоду должны видеть все участники процесса: пациенты-покупатели, аптекари-продавцы и врачи-посредники.

2) Образование, работа с населением и медицинскими работниками. Вместо запретов и тотального контроля людям можно было бы и объяснять, желательно много раз и используя креативный подход, почему не стоит закидываться таблетками при каждой простуде, тем более любыми и как попало. Причем объяснять нужно начинать еще в школе – на уроках Основы здоровья, зря, чти ли, под это каждый год выделены часы, можно было бы и что-то полезное детям в голову вкладывать. Основы ответственного самолечения, например.

Образование врачей – непрерывный процесс, если наши врачи на ковид назначают по три антибиотика одновременно, то следует задать вопрос кто и какие лекции им на эту тему читает. И слушают ли они эти лекции (и если не слушают, то почему..

3) Доступность базовой медицинской помощи. Без этого не может быть и речи о росте доверия и снижении тревожности у населения (напомним, именно тревожность и отсутствие доверия государству и системе здравоохранения и провоцирует людей принимать лекарства на всякий случай).Если базовая медицинская помощь доступна (человек гарантированно будет в острой ситуации осмотрен врачом и получит свой рецепт на лекарство вовремя) – все хорошо, система работает, люди довольны.

В разных странах по-разному, хорошо бы нам копировать лучшие практики и смотреть, можем ли мы обеспечить работу такой системы сейчас.

Реализованы должны быть все три условия: и выгода для всех участников, и вложения в образование, и доступность базовой медицинской помощи. Конечно, все это требует средств и времени. И мозгов, умного тонкого подхода к проблеме.

Конечно, махать шашкой, "держать и не пущать" выглядит дешевле и проще. Еще и скрытую выгоду можно попробовать получить. Но в долгосрочной перспективе это работать не будет, да и обеспечение тотального планирования и контроля обходится слишком дорого.