Ургентная медицина. Можно ли было спасти журналиста Фокуса

У нас редко бывает так, чтобы общественный резонанс получали события в области здравоохранения, результаты которых станут понятными лишь спустя какое-то время.

Как правило, ко времени сбора камней причинно-следственные связи становятся неочевидными, исправить что-либо не представляется возможным и виновниками можно привычно назначить непрофессионализм, пофигизм и саботаж. Что угодно кроме ошибок и менеджерской недееспособности на всех уровнях. И особенно — на самом высшем.

16 марта умер журналист Фокуса Святослав Секунов, которому сначала отказали в госпитализации (о, как это знакомо, не так ли — "кто же будет вами заниматься на выходные, в праздники, во время пересменки"), а потом, госпитализировав-таки после повторного вызова, все равно не смогли спасти…

И есть подозрение, что это произошло именно потому, что действительно в выходной день в отделении оказался некомплект специалистов. Вернее (и это важно) даже не так: в выходной день и не положено иметь полный комплект специалистов по нашим штатным расписаниям. Даже для больниц, которые принимают ургентных больных. Почему? А потому что мы не можем себе этого позволить или не способны обеспечить.

Да, не впервые резонанс получают происшествия, заканчивающиеся смертью пациента, который не вовремя или не в полном объеме получил медицинскую помощь. Которого не спасли.

И это самый главный запрос к системе здравоохранения и врачам — чтобы спасали, не так ли? Всегда, когда есть хоть малейший шанс. И делали все возможное, когда нужно именно спасать, не задавая вопросов а есть ли у вас деньги, не задаваясь вопросами, а примет ли стационар и есть ли там возможности сделать все необходимое, не предъявляя обвинения из серии "сами виноваты, сами себя до такого довели, а нам теперь с вами возиться".

Это страшно, когда вопросы и рассуждения такого рода у врачей возникают вновь и вновь. И мы не решим эту проблему, если все будет сводиться только к обвинениям конкретных исполнителей без анализа причин в самой системе здравоохранения, которые позволяют происходить подобному.

Да, есть одна сторона медали, когда на вызов приезжает или в стационаре больного встречает врач, которому все равно или у которого нет надлежащей квалификации. Давайте сразу признаем, что так тоже бывает — и не будем даже пытаться оспорить этот тезис. Так бывает. Это отдельный комплекс проблем, почему такие врачи есть и почему они все еще продолжают работать.

• ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Хорошего врача народ кормит. Почему всех докторов в Украине считают взяточниками

Очень понятно желание задать вопросы и добиться ответственности для непосредственных участников происшествия. Однако это не поможет предотвратить повторение подобного.

Другая сторона медали — это отсутствие возможности нанять и удержать квалифицированные кадры (касается не только врачей, это и про диспетчеров и работников колл-центров, например).

Отсутствие нужного оборудования и необходимых медикаментов.

Отсутствие обеспечения работы этого оборудования в любое время — потому что если штатным расписанием больницы не предусмотрено в выходной работа врача, способного сделать УЗИ или другое обследование, то оно не будет сделано. Если нет, как это часто бывает уже даже в относительно крупных городах, в данный момент анестезиолога, то не будет возможности провести операцию.

И пациент вынужден ждать, или нужно согласовывать его перевод в другое учреждение. Если он может ждать. Если его можно перевозить. Если удастся согласовать перевод.

Совсем недавно в Сети были описаны сразу несколько случаев с проблемной госпитализаций и переводом больных.

В Винницкой области долго согласовывали госпитализацию "в область" для ребенка с коревой пневмонией и вопрос был решен только благодаря личному участию врача, которого отчаявшиеся родители попросили стать крестным, уже не надеясь на хороший исход.

Это смерть ребенка с тяжелыми ожогами, которого почему-то госпитализировали в непрофильное (взрослое) отделение и для которого не удалось согласовать перевод в детское отделение.

Третий: процесс согласования и перевозки пациента с ножевым ранением шеи из стационара в стационар. Все внимание было, конечно, сосредоточено на первых двух кейсах: дети, корь, тяжелые последствия. И основные комментарии тоже были именно такие: равнодушные врачи, не удосужились приложить усилия, а вот это дети из села, а вот если бы они не были неплатежеспособными…

Да, это ужас, когда спасение жизни и усилия в этом направлении оказываются в зависимости от платежеспособности. Да, это — пока что, по крайней мере, — незаконно и должно быть расследовано и иметь последствия.

Но не менее важно и другое — третий кейс, который никому особо привычно неинтересен, это же внутренняя медицинская кухня, но который и описывает всю больную и выморочную систему медицинской логистики.

Почему пациента отвозят туда, где нет в выходной день всех необходимых специалистов или оборудования? Почему больница вообще принимает ургентных пациентов, если у нее есть некомплект по штатному расписанию или им не предусмотрены круглосуточно все необходимые специалисты?

• ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Люди в белом. Фокус протестировал работу бюджетной амбулатории и частной клиники

Почему эти вопросы раз за разом адресуются исключительно конкретным врачам или, в лучшем случае, главврачам этой больницы? Да, могут и должны возникать вопросы о происхождении доходов руководителей учреждений — и совершенно нормально их задавать и ожидать от компетентных органов расследования и прочих действий.

Однако это не имеет никакого отношения (по крайней мере, пока что, при имеющейся сейчас системе финансирования стационаров) к проблеме отсутствия всего необходимого комплекта специалистов для оказания ургентной помощи.

И почему у нас никогда ни за какие ЧП не отвечают руководители отрасли и никаких вопросов не задают высшему менеджменту — на уровне города, области и тем более страны?

Один из самых распространенных ответов, сразу после постоянно звучащих обвинений в низкой квалификации и саботаже, это тезис о том, что все это — доставшееся нынешним чиновникам Минздрава тяжелое "советское" наследие, и что вот именно это они и собираются изменить в процессе реформ. Просто эти все ЧП происходят на вторичном и третичном, госпитальном, уровнях, а у них пока что руки дошли только до "первички". Вот премьер рапортует о возможности подыскать себе в Интернете поликлинику и семейного врача.

Вот только планируется выделить миллиард гривен на пилотный проект по развитию системы экстренной медицинской помощи. Обратите внимание на что именно будут потрачены эти средства: "обновление алгоритмов диспетчеризации, создание новой IT-инфраструктуры, обновление обязательных протоколов диспетчеров и протоколов командных действий бригад, новые автомобили и оборудования и тому подобное".

Нужные это вещи? Безусловно. Однако сможет ли реализация всех этих планов предотвратить ситуацию, когда вызов пациента правильно приняли и обработали, да в новой IT-инфраструктуре (да, в последнее время складывается впечатление что это есть предмет основного интереса руководителей нашего здравоохранения), когда ему правильно оказали помощь на месте и вовремя довезли в новых автомобилях — и при этом потом привезли в отделение, где нет ни специалистов, ни оборудования, ни медикаментов для того, чтобы довести начатое до конца и спасти, наконец, жизнь?

…Есть такое понятие в менеджменте — ЧП по типу "швейцарский сыр". Когда ситуация сложная и последовательно должна отрабатываться на каждом уровне — и при этом на каждом уровне может быть "дырка", ошибка или потеря функциональности, и катастрофа случается в том случае, когда ошибка предыдущего уровня не купируется на следующем. Как в стопке ломтиков сыра, где пустоты накладываются одна на другую.

• ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Лечиться даром. На какие бесплатные анализы и обследования могут рассчитывать пациенты

Если вернуться к системам здравоохранения, то в разных системах "проблему швейцарского сыра" решают по-разному. В советской системе ее решали с помощью жестко прописанной взаимосвязи и иерархии всех подразделений, обязательности реагирования на все без исключения обращения и контролю сверху со стороны административного аппарата. Такая система была громоздкой, дорогостоящей и не подразумевала никакой "автономии и индивидуальной хозяйственной деятельности" для медучреждений.

И в случае возникновения действительно серьезной проблемы или накопления ошибок на нижних уровнях, ситуация разрешалась благодаря своевременной передачи больного на высшие уровни — и при этом и речи не шло, что больного могут "не взять" или что его передачу или транспортировку невозможно согласовать. В крайнем случае, все решалось посредством телефонного права.

В западной модели, взятой в качестве ориентира для нынешних реформ, эту же проблему решают несколько иначе, но в то же время и очень похоже: с помощью продуманной системы логистики и отделений скорой помощи, где все необходимое для спасения жизни — оборудование, медикаменты и специалисты — есть в наличии 24 часа в сутки 7 дней в неделю, без перерывов и выходных.

Да, именно так: не доступ по телефону к семейному врачу 24/7, а работа ургентных отделений 24/7. И организация доставки пациента в эти отделения вовремя и без каких бы то ни было отговорок.

На этом, кстати, основана и возможность держать на "скорых" не врачей, подготовка и оплата труда которых стоит слишком дорого, а парамедиков. Потому что задача парамедика — стабилизировать пациента и в сжатые сроки довести его до стационара, где уже есть все необходимое для диагностики и спасения жизни.

Сначала оборудованные и укомплектованные штатом высококвалифицированных специалистов отделения скорой помощи — а потом уже парамедики, диспетчера, софт и протоколы. Да, можно и нужно все это и одновременно, но все равно собственно лечебный процесс, отделения, стационары, штат специалистов этих отделений — во главе угла.

Именно так происходили реформы в тех странах, где осуществлялся переход с советской модели на западную. Например, так было в Эстонии.

Да, разумеется, такой подход требует значительно большего финансирования, чем миллиард гривен на IT-инфраструктуру и разработку новых протоколов для диспетчеров. Нужны капитальные инвестиции — то самое "финансирование коек и стен", которое так противно нашим "реформаторам".

Нужны инвестиции в кадровый потенциал и меры по его привлечению и удержанию — так, чтобы врачу и в голову не приходило оценивать "платежеспособность" пациента или рассчитывать на неформальные платежи. И, безусловно, нужны управленческие решения, способные организовать правильную логистику и алгоритмы принятия решения, куда именно повезут пациента.

(Пардон, "перепрофилируйтесь в хоспис") или просите (как-то не наши проблемы, как) чтобы вам это все профинансировали из местных бюджетов (не наши проблемы, есть ли у них на это средства и сможете ли вы их убедить).

Имеет ли право на жизнь такой подход? С точки зрения "государственников", чья цель во что бы то ни стало удержаться в рамках выделенных лимитов финансирования — да. Каким образом такой подход совпадает с интересами населения? Каким образом он гарантирует доступность медицинской помощи, хотя бы самой важной ее части — ургентной, той, что призвана спасать жизнь?

Мы практически 25 лет уже топчемся на месте, так и эдак пережевывая тему реформы первичного звена, пресловутой семейной медицины, профилактики и реорганизации системы скорой помощи, в то время как система помощи стационарной продолжает деградировать. Если это так даже в столице — что тогда происходит на периферии?

Если в столице люди уже умирают из-за того, что некому вовремя диагностировать внутреннее кровотечение — что происходит там, где уже несколько лет назад недоношенных новорожденных не спасали только потому, что не было возможности обеспечить наличие специалиста, способного провести интубацию и подключить аппарат ИВЛ?

Мы стоим на пороге ситуации, когда некому и негде будет оказывать ургентную помощь. Когда будет сложно осуществить даже простейшую операцию. Но с высоких трибун нам рассказывают, что врачей у нас в избытке и что столько не нужно.

Самый разрушительный итог текущих попыток реформирования здравоохранения — дальнейшая потеря связности уровней оказания помощи и усложнение коммуникации между ними. Дыры продолжают появляться и увеличиваться, но никто не следит за тем, не совпадают ли они. Никто не занимается укреплением конечного уровня — того, где сходятся все потоки.

Именно ургентная медицина — основа основ и показатель работоспособности системы здравоохранения. Или мы сделаем все, чтобы для спасения жизни гарантированно и повсеместно делалось все возможное — или ни о каких успехах реформ говорить не приходится.