Взрывоопасный гибрид. Чем закончится предлагаемая Минздравом реформа медицины

Кто он

Директор Института развития территорий, эксперт программы Совета Европы "Децентрализация и территориальная консолидация в Украине"

Почему он

Медицинскую реформу рассматривает с позиции местного самоуправления

Верховная Рада приняла в первом чтении законопроект "О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств", согласно которому украинская сфера здравоохранения претерпит существенные изменения. Юрий Ганущак, консультант Ассоциации городов Украины, в прошлом депутат Верховной Рады от БЮТ, утверждает, что идея реформы приемлема: как централизованная, так и децентрализованная модели здравоохранения могут успешно работать. Но проблема в том, что принятый законопроект создает некий гибрид между двумя моделями. Он убежден, что реформа, предложенная Минздравом, вводит уйму возможностей для возвращения системы откатов, существовавшей при президентстве Виктора Януковича.

Деньги идут не за пациентом, а за больницей

Советскую систему здравоохранения давно пора менять. Вы, похоже, выступаете против этого?

— Ни в коем случае! Есть два вида системы здравоохранения: централизованная и децентрализованная. Обе при корректном применении приемлемы. К сожалению, наш Минздрав выбрал взрывоопасную смесь.

Давайте по порядку. Если Украина выберет централизованную систему здравоохранения, то...

— В этом случае ей понадобится отдельный страховой фонд. В Польше, например, в такой фонд поступает 9% от зарплаты каждого гражданина. Кроме того, государство дотирует этот фонд, чтобы не увеличивать страховые ставки для граждан. Есть страны, в которых сфера здравоохранения передана местному самоуправлению вместе со средствами на ее содержание. Но половинчатой системы, которая сейчас вырисовывается в Украине, нет нигде в мире.

Минздрав называет эту модель здравоохранения британской. Ее главный принцип — деньги следуют за пациентом. Что в этом плохого?

— В системе, предложенной Министерством здравоохранения, деньги на самом деле идут не за пациентом, а за больницей, которая его обслужила. За пациентом они идут, например, во Франции, где государство возмещает деньги не медицинскому учреждению, а человеку, который в это учреждение обратился. Правда, стоимость медицинских услуг не должна превышать определенной суммы. К примеру, если хочешь палату с кондиционером и плазменным телевизором во всю стену, доплачивай сам или страхуйся на большую сумму. При таком подходе коррупционным схемам нет места. У нас же обязательных платежей не будет, поэтому у медицинского оператора — Национальной службы здоровья — гарантированно возникнут проблемы с финансированием.

Минздрав на это заявляет, что в государстве, где 60% экономики находится в тени, введение обязательного медицинского страхования ни к чему не приведет — люди не будут платить взносов и, соответственно, останутся вообще без права на медицинское обслуживание.

— Пенсионный фонд работает по тому же принципу — и ничего. Если бы не резкое уменьшение ставки единого социального взноса, он был бы сбалансированным. Другой вопрос, своевременно ли введение обязательного медицинского страхования, учитывая хотя бы недавнее подорожание газа для населения, планы монетизации льгот и субсидий. Значит, надо выбирать другую модель — децентрализованную. Но не создавать гибрид.

Зарабатывает не тот, кто работает, а тот, кто деньги считает

Предложение Минздрава по реформированию медицинской отрасли интересно тем, что пытается положить конец поборам с пациентов. Разве это само по себе не является ценным?

— А что помешает врачам, давно привыкшим к поборам, дальше требовать деньги с пациентов, ссылаясь на недостаточность сумм, получаемых их больницами от Национальной службы здоровья?

Какой-то независимый контролер, который будет тщательно следить за работой медицинских учреждений.

— А где же тогда соответствующий законопроект? Почему его не подали в Верховную Раду вместе с базовым законом? Зато мы имеем законопроект о создании Национальной службы здоровья, которая будет контролировать весь (!) бюджет украинской медицины — в этом году почти 70 млрд грн.

Если с меня будут требовать деньги, я пойду в другую больницу, туда, где не требуют. Разве это не защита от взяточничества?

— А если потребуют везде? Кроме того, когда ты серьезно болен, то долго выбирать врачей нет времени: человек готов платить, лишь бы решить проблему. Врачи обязательно воспользуются этим. Кроме того, по предложению Минздрава врач первичной медицины должен получать деньги не за предоставленные услуги, а за количество приписанных к нему пациентов. Если говорить о вторичной медицине, то я также не уверен, что больницы будут считать пациентов честно. Этот момент надо не просто проверять: регистрировать пациентов должен лишь тот, кто дает деньги.

Вы считаете, что Национальная служба здоровья не справится с этой задачей?

— Нет, потому что она фактически является казначейством в медицине. Сделав все для того, чтобы сконцентрировать деньги в одних руках, Минздрав почему-то не разработал пакет документов, регулирующих баланс ресурсов и обязательств в сфере здравоохранения. Я очень боюсь, что обязательств государства перед Национальной службой здоровья будет втрое больше, чем реальных средств в бюджете. И тогда начнется то, что было в 2013 году с местными бюджетами — казначейство просто не оплачивало выставленные счета, несмотря на полученные местными бюджетами доходы, поскольку реальных средств на едином казначейском счете не было. Сейчас, боюсь, за право компенсации заявленных расходов больницы она будет вынуждена заплатить от 10% до 30% отката. Учитывая специфику Украины, в которой выросла целая плеяда специалистов по различным схемам, можно предсказать с очень высокой вероятностью, что именно так и будет.

Спасение больниц — дело самих больниц

Что конкретно вы предлагаете?

— Выбрать одну из двух моделей здравоохранения — централизованную или децентрализованную. О централизованной мы уже говорили, она несет большой риск социального взрыва. Зато преимущества децентрализованной модели очевидны. Во-первых, это диверсификация рисков: ответственность за принятие непопулярных решений (таких, как сокращение персонала и перепрофилирование больниц) правительство разделяет с органами местного самоуправления. Во-вторых, благодаря реформе децентрализации власти, громады уже обладают кадровым, инфраструктурным и финансовым потенциалом, который поможет им выполнять переданные им полномочия по содержанию и развитию сферы здравоохранения. В-третьих, государство сохраняет за собой контроль сферы здравоохранения. Причем контролер и тот, кого контролируют, относятся к различным уровням власти: государственному и местному. Это уменьшает коррупционные риски — здесь рука руку не моет.

По системе, предложенной Минздравом, громадам больше не будут поступать субвенции на содержание здравоохранительной сферы. Как это повлияет на судьбу медучреждений?

— Они станут полностью автономными и самодостаточными структурами. Следовательно, органы местного самоуправления больше не будут иметь к ним никакого отношения. В Минздраве надеются, что общины дофинансируют убыточные больницы, но, по моему глубокому убеждению, эти надежды напрасны. Потому что суммы нужны слишком большие: у местного самоуправления их нет. По моей информации, расходы на сферу здравоохранения планируют сократить с 3,5% до 3% ВВП. Вроде это сокращение должны компенсировать средства, которые выйдут из тени. На практике это обернется огромной дырой в бюджете.

Если, к примеру, районной больнице не хватит несколько тысяч гривен, разве громады района не помогут ей?

— А почему они должны помогать автономным, почти частным учреждениям? Когда Верховная Рада принимала соответствующее решение, никто не спрашивал мнение представителей органов местного самоуправления. Сейчас они отказываются финансировать государственные льготы и субсидии, которые им недавно передали, причем без ресурсов. И это логично.

О частичной беременности и политических дивидендах

Если люди не получат субсидий из-за отказа, допустим, городского головы платить деньги, его вряд ли изберут второй раз. То же и с содержанием больниц.

— Ошибаетесь. Электорату на местах очень быстро объяснят, кто принимал соответствующее решение. Если законопроект "О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств" пройдет второе чтение и будет подписан президентом, больницы, в которые сейчас инвестируют деньги органы местного самоуправления, могут начать закрываться из-за нехватки пациентов. А если глава громады или города попытается спасти какую-нибудь из них, его политические оппоненты поднимут крик: "Посмотрите, сколько вокруг разбитых дорог! Посмотрите, в каком состоянии школы! А глава громады тем временем покупает для фактически частного медицинского учреждения томограф, который не используется, потому что это учреждение не пользуется спросом у пациентов". Если больницу финансирует Национальная служба здоровья, то логично спрашивать о судьбе этой больницы у нее, а не у органов местного самоуправления. Нельзя быть немножко беременным. Если система должна быть централизованной, вводите обязательное медицинское страхование. Если децентрализованной, передавайте всю сферу здравоохранения громадам — так же, как сделали это с образовательной сферой.

Вы говорите, что больницы могут начать закрываться. Но в 49-й статье Конституции Украины четко указано, что сеть существующих лечебных учреждений не может быть сокращена. Как быть с этим?

— Вместо районной больницы сделают травмпункт — это не запрещено. Сразу после принятия закона об автономизации учреждений здравоохранения начался бум закупки больницами — за государственные, конечно, средства — разнообразной техники. Потому что все заинтересованные лица увидели на горизонте возможность приватизации больниц — вместе со всем имуществом. Я не против приватизации, но есть одна особенность. Как только закон, о котором мы говорим, вступит в силу, ни копейки на капитальные вложения медицинских учреждений из местных бюджетов израсходовано больше не будет.

Итак, вы считаете децентрализованную модель медицины более приемлемой для наших реалий?

— Да. Электорат очень чувствителен во всем, что касается сфер образования и здравоохранения. Поэтому правильным было бы передать обе эти сферы органам местного самоуправления. Лидеры местного самоуправления будут из кожи вон лезть, чтобы навести порядок в образовании и здравоохранении. Они позаботятся о своих избирателях, доплатят, сколько не хватит, купят всю необходимую аппаратуру. Они будут заинтересованы в том, чтобы людей лечили на первичном уровне, чтобы они не шли в стационар.

Как вы оцениваете политические риски для авторов реформы, а также для тех, кто сейчас ее поддерживает?

— При таких масштабных преобразованиях вероятность возникновения острого социального недовольства очень высока. И это недовольство будет направлено против правительства. Я могу предположить с высокой вероятностью, что тот, кто сейчас проводит эти изменения, следующие выборы не выиграет.

• Читайте также: Здоровеньки будем. Как украинцы относятся к реформе здравоохранения Ульяны Супрун

Законопроект передан в Комитет Верховной Рады по вопросам здравоохранения. Теперь его судьба зависит от председателя комитета Ольги Богомолец?

— Думаю, что судьба законопроекта будет решаться не в комитете. Известны случаи, когда законы принимались, несмотря на разгромные резолюции профильных комитетов. Все зависит от Верховной Рады и тех бенефициаров, которые планируют контролировать средства Национальной службы здоровья. Кто они, я не знаю.