Антибіотики за рецептом: хто заплатить своїм здоров'ям за експерименти чиновників

Кабінет Міністрів України ще 2019 року затвердив національний план дій для боротьби з антибіотикорезистентністю. Він передбачає посилення контролю за рецептурним відпуском антибіотиків, обмеження їх використання у сільському господарстві та запровадження системи нагляду за резистентністю мікроорганізмів.

Яким буде наше життя та робота системи охорони здоров'я з квітня? Що це означає для людей, користувачів цієї системи?

Медична допомога, тим більше в ситуації загрози здоров'ю та життю (а антибіотики нерідко призначаються саме в таких ситуаціях, це не вітаміни або льодяники від кашлю, а препарати, що рятують життя) – стане краще, доступніше? Для всіх – чи тільки для умовних пацієнтів хірургічних відділень, яким рідше доведеться мати справу з антибіотикорезистентністю?

Лікування ангіни, чи позалікарняної бактеріальної пневмонії, чи загострення пієлонефриту – чи не стане складніше? А у сільській місцевості? А якщо люди не можуть швидко потрапити на прийом до свого лікаря? Скільки запущених випадків та ускладнень, скільки смертей прогнозується на перших етапах впровадження нової системи?

Хтось взагалі займався прорахунками та прогнозами, чи все, як завжди? Нагадаю: система відділень невідкладної допомоги, куди людина може звернутися самостійно, так і не створена.

Як планують змусити аптечні мережі виконувати ці розпорядження? Раніше всі ініціативи такого роду – а складно згадати міністра охорони здоров'я, який би не мріяв чи не намагався домогтися рецептурного продажу антибіотиків – розбивалися не так через небажання лікарів виписувати рецепти, як через неможливість проконтролювати відпуск ліків аптечними мережами.

Тільки на словах організаторів охорони здоров'я це просто, і саме лікарі в нас головні саботажники добрих намірів такого роду, насправді більшість аптечних мереж в Україні – приватний бізнес, державних аптек не так багато.

І коли чиновники НСЗУ розповідають нам про небачені успіхи програми "Доступні ліки", на якій, за їхніми запевненнями, обкатані технології е-рецепту, то вони забувають згадати, що для пацієнтів знайти аптеку, яка відпускає ліки за цією програмою (або дістатися такої аптеки, часом єдиної на невелике місто) – нерідко той ще квест.

А потім на людей чекає ще один квест: препарати, виписані за е-рецептом програми "Доступні ліки" не завжди є в наявності. Комерційні аптеки за цією програмою не працюють. А чи підтримуватимуть вони роботу з е-рецептами? Добровільно? Примусово? Як примушуватимемо приватний бізнес?

Чи в Україні збираються запровадити монополію на продаж низки препаратів із боку держави? Це не новина, так, вакцини в Україні закуповує тільки держава, і вона ж їх розподіляє, при цьому приватному ринку дістаються сльози.

Навіть менеджмент закупівлі та розподілу вакцин – дуже громіздка історія, щедро обліплена корупційними ризиками. Те саме – багато каламутної води, корупційних ризиків, м'яко кажучи, дивних рішень з питань, які препарати і кому належить чи ні – десятиліттями супроводжує розподіл та продаж (за рецептами, як бачимо, це жодного разу не панацея!) препаратів для замісної інсулінотерапії.

Як НСЗУ справляється з фінансуванням ЛПЗ чи МОЗ з обробкою ковідної статистики – ми бачимо. Як вирішується питання з отриманням людьми, які не мають смартфонів, грошей після вакцинації теж бачимо.

Ще варіант: не підминати під себе весь продаж рецептурних препаратів, а змусити аптечні мережі працювати за правилами. Яким чином? Наприклад, запровадивши нові умови ліцензування аптек – і жорстко відстежуючи відповідність цим умовам.

Намагаються ж запровадити касові апарати, а тут буде спеціальне програмне забезпечення та спеціальний облік.

Ідея непогана, але для її реалізації потрібний важіль тиску. Важелем може стати анулювання права займатися продажем ліків, наприклад – у гіршому випадку.

Якщо аптечні мережі сподіваються, що до цього не дійде, то це вони дарма: після доведення до банкрутства лікарень, війни, оголошеної державою ФОП або IT-галузі, їм варто виходити з песимістичних прогнозів, особливо якщо йдеться про можливий переділ ринку продажу медикаментів.

Щоб людина змогла придбати рецептурні препарати, в електронній системі мають бути зареєстровані: а) лікар; б) пацієнт; в) аптекар. З впровадженням е-лікарняних більшість лікарів уже були змушені зареєструватися в системі електронного здоров'я, отримати електронні цифрові підписи та щодня стикатися з принадами роботи наших державних електронних сервісів.

Аптекарі, мабуть, будуть зобов'язані проводити продаж рецептурних ліків приблизно так, як зараз продають алкоголь – з фіксацією кожного продажу такого роду під особистий цифровий підпис продавця. Задля цього встановлять спеціальний софт, програмне забезпечення, навчать персонал та платитимуть за використання цього програмного забезпечення.

Усі витрати будуть закладені в ціну – але ж споживачеві не вперше розплачуватися за ініціативи уряду, чи не так?

Ще одним важелем впливу на аптеки стане посилення відповідальності. З 10 грудня 2021 року в Україні сума штрафу за продаж рецептурних препаратів без рецепту зросла до 850-1700 гривень (раніше було 102-425 гривень). У разі повторного порушення сума штрафу може подвоїтись.

Якщо держава не впорається з контролем руху рецептурних ліків, то залишається реакція на скарги покупців (з чого їм скаржитися, хіба що в межах доносів та нечесної конкуренції), а також перевірки та контрольні закупівлі. Це також несе свої корупційні ризики.

Усе вищеописане виглядає як черговий спосіб чиновників створити розширити свій вплив на галузь, з одного боку, і так чимало зарегульовану, з іншого боку, вже давно підпорядковану ринковим механізмам.

У перші кілька (у кращому разі) місяців іноді може траплятися колапс продажів антибіотиків – приблизно як іноді майже пів року збоїла система виписки е-лікарняних.

Потім усі навчаться працювати за новими правилами – а держава закупить та встановить (дай боже) додаткові сервери, щоб система працювала і не висіла. Частина аптек вирішить, що їм простіше взагалі не мати справи з рецептурними ліками та остаточно переорієнтується на препарати симптоматичного лікування та вітаміни.

Усі постраждалі – а залишитися без ліків це серйозніше, ніж залишитися без аркуша непрацездатності – будуть списані як тріски, які летять під час рубання лісу.

Чи все це зменшить безконтрольний прийом антибіотиків? Так, у разі успіху проєкту антибіотики все-таки виписуватиме лікар – для тих, хто до лікаря зможе потрапити. Ті, хто до лікаря вчасно записатися не зможе, або пізнають всі принади природного відбору (їхній імунній системі доведеться справлятися самостійно — або не справлятися), або шукатимуть ліки на чорному ринку. Зокрема купувати та використовувати ветеринарні препарати, як це відбувається в багатьох країнах, де консультація лікаря недоступна для частини населення.

Ще пацієнти, налякані подібними перспективами, проситимуть лікарів виписувати антибіотики про всяк випадок і про запас, навмисно завищуючи та фальсифікуючи скарги. А лікарі будуть йти назустріч – тому що в нас історично так склалося, і тому що лікар усе більше залежить від думки пацієнта.

До речі, рецептурний продаж ліків існує в багатьох країнах – але проблему невиправданого призначення антибіотиків лікарі не вирішують. У кращому разі буде виписаний не антибіотик резерву, але пацієнт отримає правильні рекомендації щодо дози та тривалості прийому (чи буде він їх дотримуватися – велике питання).

Найголовнішою проблемою стане доступність лікарської допомоги, навіть просто первинного консультування. Епідемія коронавірусу підсвітила те, про що говорили спочатку: у нас недостатньо лікарів первинної ланки під таку кількість населення і під завдання, що покладаються на первинну ланку. Зараз людина далеко не завжди може отримати медичну допомогу із сьогодні на сьогодні або вчасно відкрити лікарняний листок. Черга, треба чекати. Два-чотири дні, а часом і тиждень.

Сімейні лікарі дуже зайняті (зокрема — незліченні сертифікати виписують, і ні, це не жарт). Вони зайняті часом будь-чим, але тільки не лікуванням. Їх зробили операторами комп'ютерного набору та агентами внесення статистики. Програма виписки е-лікарняних зроблена настільки… криво, що навіть на зоровий контакт із пацієнтом часу не залишається. А тепер лікар ще й е-рецепти приблизно так само (обґрунтування діагнозу, флешки, ЕЦП, паролі, входження в систему…) виписувати.

Пропускна здатність системи від цього неминуче ще більше впаде. Багато лікарів радісно потирають руки – все, кінець самолікування, тепер пацієнт точно дійде (вклониться, принесе із собою гроші – віртуальні чи реальні), але те, що добре для системи та для лікарів, далеко не завжди добре для пацієнтів.

Але якщо впровадження в нас, по суті, з нуля продажу ліків за рецептами складне і загрожує неприємними наслідками, та ще й мети – боротьба з антибіотикорезистентністю та користь для здоров'я людей – таким чином все одно досягнуто не буде, то що в такому разі робити? Завдяки чому рецептурний продаж ліків працює в інших країнах?

Є три опори, три наріжні камені, завдяки яким будується і тримається система рецептурного продажу ліків:

1) Вигода. Напевно, існує і ліцензування аптек, і правила їхньої роботи, і багатовікові аптечні традиції тощо. Але, крім цього, людина зацікавлена потрапити до лікаря і прийти потім в аптеку з рецептом від лікаря. Тому що їй так буде дешевше. Тому що працює реімбурсація. Держава відшкодовує вартість, бере на себе частину витрат – полегшує життя людям, а не лише вимагає і карає, розганяючи ціни та ускладнюючи логістику. (І так, е-рецепт та виписка ліків онлайн існує, звичайно, але ніхто не намагається зробити це єдиним можливим способом.

Є й альтернатива – паперовий рецепт. Лікарям теж вигідно підтримувати та консервувати таку систему, бо пацієнт прийде до них за рецептом та оплатить заради цього прийом. Аптекам та фармацевтичному бізнесу теж вигідно, вони отримують гарантований та ймовірний потік покупців, і їм не потрібно мотивувати придбати ліки безпосередньо. Щоб система працювала і ніхто не намагався зрізати кути, свій зиск мають бачити всі учасники процесу: пацієнти-покупці, аптекарі-продавці та лікарі-посередники.

2) Освіта, робота з населенням та медичними працівниками. Замість заборон і тотального контролю, людям можна було б і пояснювати, бажано багато разів і використовуючи креативний підхід, чому не варто закидатися пігулками при кожній застуді, тим більше будь-якими і як завгодно. Причому пояснювати треба починати ще у школі – на уроках Основ здоров'я, даремно, чи що, під це щороку виділено години, можна було б і щось корисне дітям у голову вкладати. Основи відповідального самолікування, наприклад.

Освіта лікарів – безперервний процес, якщо наші лікарі під час ковіду призначають по три антибіотики одночасно, то варто поставити запитання, хто і які лекції їм на цю тему читає. І чи слухають вони ці лекції (і якщо не слухають, то чому).

3) Доступність базової медичної допомоги. Без цього не може бути й мови про зростання довіри та зниження тривожності в населення (нагадаємо, саме тривожність та відсутність довіри до держави та системи охорони здоров'я і провокує людей приймати ліки про всяк випадок). Якщо базова медична допомога доступна (людина гарантовано буде в гострій ситуації оглянута лікарем і отримає свій рецепт на ліки вчасно) — усе добре, система працює, люди задоволені.

У різних країнах по-різному, добре б нам копіювати найкращі практики та дивитися, чи можемо ми забезпечити роботу такої системи зараз.

Реалізовані мають бути всі три умови: і зиск для всіх учасників, і вкладення в освіту, і доступність базової медичної допомоги. Звичайно, усе це потребує коштів та часу. І мізків, розумного тонкого підходу до проблеми.

Звичайно, махати шашкою, "тримати і не пускати" виглядає дешевше та простіше. Ще й прихований зиск можна спробувати отримати. Але в довгостроковій перспективі це працювати не буде, та й забезпечення тотального планування і контролю обходиться надто дорого.