Лікар між стандартом і пацієнтом: що не так із запропонованими правилами госпіталізації
Заслужена лікарка України Ольга Голубовська критикує запропоновані урядом стандарти госпіталізації. Вона зазначає, що це сліпе копіювання американських стандартів, які Всесвітня організація охорони здоров’я визнала далеко не найкращими, і заявляє: країні в її нинішньому стані, та ще й за постійної загрози нової пандемії, потрібні інші правила, розроблені широким колом фахівців.
Міністерство охорони здоров’я винесло на обговорення проєкт оновлення стандарту госпіталізації. Документ, який напряму визначатиме, хто і коли потрапить до стаціонару, а отже — хто отримає своєчасну медичну допомогу. І, на жаль, складається враження, що його реальне завдання —не забезпечити доступ до лікування, а обмежити його. Тому, як кажуть, "слідкуємо за руками".
По-перше, "Стандарт" — це обов'язковий до виконання норматив. Жорстка норма. Тому він ніяк не може бути "рекомендованими критеріями" адже його доведеться виконувати. Необхідно змінити назву на "Клінічні рекомендації (настанови) щодо критеріїв госпіталізації…" та додати в п.1: "Критерії мають виключно рекомендаційний характер і не можуть обмежувати професійне клінічне рішення лікаря (ст. 33, 34 Основ)".
Документ є спробою впровадити жорстку фінансову дисципліну в охорону здоров’я, проте ціна цієї дисципліни може виявитися занадто високою для безпеки пацієнтів. Головна претензія до загальних положень — це їхня відірваність від непередбачуваності клінічного перебігу хвороб. Зокрема, вимога одночасного виконання всіх трьох умов для продовження стаціонарного лікування — наявності показань, потреби в унікальних процедурах та активного плану лікування — заганяє лікаря в глухий кут. Це створює ситуацію, коли пацієнта, який ще не стабільний, але вже не потребує "унікальних маніпуляцій", доводиться виписувати під тиском адміністрації, що прямо суперечить засадам клінічної обережності.
Жорсткі порогові значення показань до госпіталізації, наприклад, сатурація кисню в крові (SpO₂) 90 % і менше, частота дихальних рухів (ЧДР) 30 і менше, артеріальний тиск (АТ) менше 90 мм рт.ст. тощо оперують констатацією фактів, що вже сталися, замість того, щоб спиратися на прогностичні маркери прогресування хвороби.
Майже ігнорується епідеміологічна складова. Якщо людина з грипом живе в гуртожитку або в тісній квартирі з літніми родичами, її мають лікувати амбулаторно, доки не з'явиться дихальна недостатність. Це не просто медичне питання — це ризик локального спалаху. Крім того, абсолютно не прописаний механізм для самотніх пацієнтів похилого віку, які за високої температури вдома просто не зможуть себе обслужити, що робить амбулаторне лікування для них смертельно небезпечним.
Аналогічна ситуація з пневмоніями. Орієнтація виключно на легку стадію за шкалою CURB-65 не враховує того, як швидко бактеріальна деструкція легень може прогресувати. Вдома неможливо якісно моніторити сатурацію або вчасно помітити перехід у мікст-інфекцію (наприклад, коли до вірусного ураження легень може швидко приєднатися бактеріальне, стан пацієнта може різко погіршитися, іноді буквально за години). Те саме стосується і гострих кишкових інфекцій. Документ робить можливою госпіталізацію лише в разі критичного зневоднення, але ж гіповолемічний шок може розвинутися досить стрімко. Як можна лікувати таку людину амбулаторно, якщо пероральна регідратація фізично неможлива?
Важливо
Окремої критики заслуговує підхід до неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів. Винесення їх суто на амбулаторний рівень без урахування коморбідних станів є вкрай ризикованим через загрозу швидкого розвитку уросепсису.
Загалом, системна проблема документа в тому, що він оперує констатацією фактів, що вже сталися, замість того, щоб спиратися на прогностичні маркери прогресування хвороби. Ми маємо документ, який перекладає всю відповідальність на сімейного лікаря: і він або порушує стандарт, рятуючи пацієнта від потенційних ускладнень шляхом спрямування до стаціонару, або діє "по закону", ризикуючи отримати пацієнта вже в стані, наближеному до термінального.
Отже, стандарт більше нагадує рекомендації, якими ми керуємося під час визначення потреби переведення/госпіталізації вже у відділення інтенсивної терапії та реанімації.
До речі, в цьому "Стандарті" повністю відсутня стаціонарна допомога гастроентерологічним хворим. Як і не було у робочій групі з його створення відповідних фахівців. Тепер помирати, наприклад, від цирозу печінки можна буде лише у себе на подвірʼї, якось так.
Це взагалі нонсенс — як можна не включити в такий надважливий документ для країни, який стосується буквально всіх і кожного, принаймні фахівців усіх клінічних спеціальностей?!
Наскільки мені відомо, в основу документу поклали американський стандарт. Не впевнена, що це найкраще рішення. Нагадую: найпостраждаліша країна світу від COVID-19 — це Сполучені Штати Америки. Як і до появи варіанта омікрон, так і після. Причини цього також відомі, і одна з ключових — саме такі підходи, коли госпіталізують уже напівживих людей.
Ще задовго до пандемії, у 2005 році, Всесвітня організація охорони здоровʼя наголошувала, що в США на охорону здоров’я витрачається 16% ВВП, а показники здоров’я населення — одні з найгірших серед розвинутих країн. Це закономірно, адже показники здоров’я — це не тільки і не стільки про медицину, скільки про соціальні чинники. У 2019 році Bloomberg відвів США 35-те місце за глобальним індексом здоров’я. Десять років тому в звіті Національної дослідницької ради та Інституту медицини США наголошувалося, що показники захворюваності та смертності серед десятків причин в країні значно вищі, ніж в інших розвинутих країнах (на 11 млн випадків).
Серед причин такої ситуації фахівці зауважують відсутність доступу до медичної допомоги, недосконалу систему соціального захисту, слабку політику щодо харчових продуктів, відсутність контролю над зброєю (що призводить до великої кількості смертей у цивільному житті), а також проблеми з репродуктивним і материнським доглядом.
Не впевнена, що у нашій країні, що воює, із вкрай нестабільним епідемічним станом, не кращим індексом здоров’я населення у світі та тривалістю життя, копіювання американських стандартів є гарним рішенням. Таке ставлення до людей, на мою думку, — справжній підрив національної безпеки, додатковий фактор деморалізації та розчарування суспільства.
Наші люди на межі виживання, у постійному стресі. Ми на порозі спалахів (вони вже є) інфекційних хвороб, я вже не кажу про глобальні процеси, про які нам постійно нагадують, а Всесвітня організація охорони здоров'я прогнозує нову пандемію. Своєчасне виявлення будь-яких хвороб та надання медичної допомоги прогресувальним хворим рятують у переважній більшості випадків їм життя.
Проєкт Стандарту "Рекомендовані критерії госпіталізації пацієнтів для надання стаціонарної допомоги" потребує серйозного доопрацювання із залученням до роботи над ним усіх фахівців. Лише у такому випадку він може стати не інструментом обмежень, а реальним механізмом забезпечення своєчасної, якісної і безпечної медичної допомоги для пацієнтів.
Автор висловлює особисту думку, яка може не співпадати із позицією редакції. Відповідальність за опубліковані дані в рубриці "Думки" несе автор.
Важливо