Врач между стандартом и пациентом: что не так с предложенными правилами госпитализации
Заслуженный врач Украины Ольга Голубовская критикует предложенные правительством стандарты госпитализации. Она отмечает, что это слепое копирование американских образцов, которые Всемирная организация здравоохранения признала далеко не лучшими, и заявляет: стране в ее нынешнем состоянии, да еще и при постоянной угрозе новой пандемии, нужны другие правила, разработанные широким кругом специалистов.
Министерство здравоохранения вынесло на обсуждение проект обновления стандарта госпитализации. Документ, который напрямую будет определять, кто и когда попадет в стационар, а значит — кто получит своевременную медицинскую помощь. И, к сожалению, создается впечатление, что его реальная задача — не обеспечить доступ к лечению, а ограничить его. Поэтому, как говорится, "следим за руками".
Во-первых, "Стандарт" — это обязательный к выполнению норматив. Жесткая норма. Поэтому он никак не может быть "рекомендованными критериями" ведь его придется выполнять. Необходимо изменить название на "Клинические рекомендации (руководства) по критериям госпитализации ..." и добавить в п.1: "Критерии имеют исключительно рекомендательный характер и не могут ограничивать профессиональное клиническое решение врача (ст. 33, 34 Основ)".
Документ является попыткой внедрить жесткую финансовую дисциплину в здравоохранение, однако цена этой дисциплины может оказаться слишком высокой для безопасности пациентов. Главная претензия к общим положениям — это их оторванность от непредсказуемости клинического течения болезней. В частности, требование одновременного выполнения всех трех условий для продолжения стационарного лечения — наличия показаний, потребности в уникальных процедурах и активного плана лечения — загоняет врача в тупик. Это создает ситуацию, когда пациента, который еще не стабилен, но уже не нуждается в "уникальных манипуляциях", приходится выписывать под давлением администрации, что прямо противоречит принципам клинической осторожности.
Жесткие пороговые значения показаний к госпитализации, например, сатурация кислорода в крови (SpO₂) 90 % и менее, частота дыхательных движений (ЧДД) 30 и менее, артериальное давление (АД) менее 90 мм рт.ст. и т.д. оперируют констатацией уже произошедших фактов, вместо того, чтобы опираться на прогностические маркеры прогрессирования болезни.
Почти игнорируется эпидемиологическая составляющая. Если человек с гриппом живет в общежитии или в тесной квартире с пожилыми родственниками, его должны лечить амбулаторно, пока не появится дыхательная недостаточность. Это не просто медицинский вопрос — это риск локальной вспышки. Кроме того, абсолютно не прописан механизм для одиноких пожилых пациентов, которые при высокой лихорадке дома просто не смогут себя обслужить, что делает амбулаторное лечение для них смертельно опасным.
Аналогичная ситуация с пневмониями. Ориентация исключительно на легкую стадию по шкале CURB-65 не учитывает того, как быстро бактериальная деструкция легких может прогрессировать. Дома невозможно качественно мониторить сатурацию или вовремя заметить переход в микст-инфекцию (например, когда к вирусному поражению легких может быстро присоединиться бактериальное, состояние пациента может резко ухудшиться, иногда буквально за часы). То же касается и острых кишечных инфекций. Документ разрешает госпитализацию лишь при критическом обезвоживании, а ведь гиповолемический шок может развиться достаточно стремительно. Как можно лечить такого человека амбулаторно, если пероральная регидратация физически невозможна?
Важно
Отдельной критики заслуживает подход к неосложненным инфекциям мочевыводящих путей. Вынесение их сугубо на амбулаторный уровень без учета коморбидных состояний крайне рискованно из-за угрозы быстрого развития уросепсиса.
В общем, системная проблема документа в том, что он оперирует констатацией уже произошедших фактов, вместо того, чтобы опираться на прогностические маркеры прогрессирования болезни. Мы имеем документ, который перекладывает всю ответственность на семейного врача: и он либо нарушает стандарт, спасая пациента от потенциальных осложнений путем направления в стационар, либо действует "по закону", рискуя получить пациента уже в состоянии, приближенном к терминальному.
Таким образом, стандарт больше напоминает рекомендации, которыми мы руководствуемся при определении необходимости перевода/госпитализации уже в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Кстати, в этом "Стандарте" полностью отсутствует стационарная помощь гастроэнтерологическим больным. Как и не было в рабочей группе по его созданию соответствующих специалистов. Теперь умирать, например, от цирроза печени можно будет только у себя во дворе, как-то так.
Это вообще нонсенс — как можно не включить в такой сверхважный документ для страны, который касается буквально всех и каждого, по крайней мере специалистов всех клинических специальностей?!
Насколько мне известно, в основу документа положили американский стандарт. Не уверена, что это лучшее решение. Напоминаю: самая пострадавшая страна мира от COVID-19 — это Соединенные Штаты Америки. Как и до появления варианта омикрон, так и после. Причины этого также известны, и одна из ключевых — именно такие подходы, когда госпитализируют уже полуживых людей.
Еще задолго до пандемии, в 2005 году, Всемирная организация здравоохранения отмечала, что в США на здравоохранение тратится 16% ВВП, а показатели здоровья населения — одни из худших среди развитых стран. Это закономерно, ведь показатели здоровья — это не только и не столько о медицине, сколько о социальных факторах. В 2019 году Bloomberg отвел США 35-е место по глобальному индексу здоровья. Десять лет назад в отчете Национального исследовательского совета и Института медицины США отмечалось, что показатели заболеваемости и смертности среди десятков причин в стране значительно выше, чем в других развитых странах (на 11 млн случаев).
Среди причин такой ситуации специалисты отмечают отсутствие доступа к медицинской помощи, несовершенную систему социальной защиты, слабую политику в отношении пищевых продуктов, отсутствие контроля над оружием (что приводит к большому количеству смертей в гражданской жизни), а также проблемы с репродуктивным и материнским уходом.
Не уверена, что в нашей воюющей стране, с крайне нестабильным эпидемическим состоянием, не лучшим индексом здоровья населения в мире и продолжительностью жизни, копирование американских стандартов является хорошим решением. Такое отношение к людям, на мой взгляд, — настоящий подрыв национальной безопасности, дополнительный фактор деморализации и разочарования общества.
Наши люди на грани выживания, в постоянном стрессе. Мы на пороге вспышек (они уже есть) инфекционных болезней, я уже не говорю о глобальных процессах, о которых нам постоянно напоминают, а Всемирная организация здравоохранения прогнозирует новую пандемию. Своевременное выявление любых болезней и оказание медицинской помощи прогрессирующим больным спасают в подавляющем большинстве случаев им жизнь.
Проект Стандарта "Рекомендуемые критерии госпитализации пациентов для оказания стационарной помощи" требует серьезной доработки с привлечением к работе над ним всех специалистов. Только в таком случае он может стать не инструментом ограничений, а реальным механизмом обеспечения своевременной, качественной и безопасной медицинской помощи для пациентов.
Автор выражает личное мнение, которое может не совпадать с позицией редакции. Ответственность за опубликованные данные в рубрике "Мнения" несет автор.
Важно