Трудно быть Фениксом. Как в Украине лечат детей с ожогами

Ладоней Алены не видно, потому что они в бинтах. Но я знаю, что одна ладонь — это один процент кожи человека. Семнадцать "ладошек" кожи Алены повредил огонь, когда ей было всего 4,5 года. В доме бабушки и дедушки, где она гостила, случился пожар. Особенно сильно пострадали лицо и руки девочки. Тогда ей повезло дважды, если, конечно, можно говорить о везении в этом случае. Глаза, нос и рот огонь не задел — малышка закрыла лицо руками. А хлопчатобумажный гольф, который мама надела ей накануне вместо синтетического, защитил тело от более страшных ожогов. Этой осенью врачи сделали Алене очередную операцию, хотя со дня пожара прошло уже несколько лет.

Лечение серьезной ожоговой травмы у детей — это дорого, сложно и долго, а полное выздоровление практически невозможно.

Новая кожа

Чтобы понять, что такое ожог, нужно представить слоеный пирог и вспомнить курс школьной биологии. Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки. При поверхностном ожоге повреждается эпидермис, который и сам, как торт "Наполеон", с пятью слоями. Самый глубокий — ростковый. Если он сохранился, то клетки эпидермиса вырастут снова и рана заживет. Если нет, нужна пересадка кожи. При глубоких ожогах страдает не только кожа, но еще мышцы и кости.

Ожог перестает быть просто раной, если его площадь больше 5% тела ребенка. Тогда развивается ожоговая болезнь, от которой страдает весь организм, как у Алены. Она начинается с ожогового шока — рана болит и через нее человек теряет плазму крови. Потом происходит интоксикация организма, и продолжается она, пока кожный покров полностью не восстановится.

Если совсем схематично, то лечение ожоговой болезни выглядит так. Сначала рану очищают от нежизнеспособных тканей, закрывают специальным покрытием. И только потом пересаживают кожу, если ожог глубокий и повредил тот самый ростковый слой. Дерматом слегка напоминает бритву. Это специальный инструмент, которым можно снять здоровый кожный лоскут. Обычно толщина такого трансплантата — 0,25 мм, но современные технологии позволяют получить и сверхтонкий — 0,1 мм. На лоскуте можно сделать насечки в шахматном порядке специальным перфоратором, чтобы увеличить его площадь. Это важно, если есть дефицит неповрежденной кожи. В итоге получается сеточка, которую накладывают на подготовленную поверхность раны. Операция за операцией, и кожный покров восстанавливается. Только болезнь на этом не заканчивается, дальше нужно лечить рубцы, контрактуры (ограничения движений в суставе), деформации.

Так начинается другая жизнь.

Математика ожога

Алена попала в шоковую реанимацию Киевского центра термической травмы и пластической хирургии в конце 2013 года. Там она провела неделю, потом еще две девочка находилась в медикаментозной коме. В больнице она вместе с мамой встретила 2014 год.

По статистике, треть детей в ожоговых стационарах проходят через реанимацию. Такие отделения есть в каждой области, а где-то по два — городское и областное, как, например, в Киеве и Одессе. Научным центром считается Киев, поэтому именно здесь часто оказываются самые тяжелые дети.

— Если мы не справляемся или видим, что не будем справляться, переводим пациента в столичный центр, — говорит заведующий одесским областным ожоговым отделением Сергей Тацюк. — Это 3–4 человека в год. Почему не справляемся? У меня в отделении 30 коек, 10 детских, 6 — в реанимации. Полтора комбустиолога и анестезиолог, остальные — дежурные. Такими врачебными ресурсами невозможно обеспечить адекватное лечение крайне тяжелых пациентов. Иногда даже перевязки нужно делать силами 5–6 специалистов. В Киеве все же две реанимации — одна септическая, другая шоковая — со своим младшим и средним персоналом. Там и рук больше, и системной помощи.

Ежегодно в Киевском ожоговом центре проходят лечение 450–600 детей, из них 100 попадают в реанимацию.

— Выживаемость тяжелых пациентов у нас такая же, как и в европейских клиниках, — рассказывает хирург Киевского центра термической травмы и пластической хирургии Ольга Коваленко, пока мы идем в ее кабинет. — Мы используем современные интерактивные раневые покрытия — и синтетические, и ксенопластику (метод, при котором используют ткани животных. — Фокус), применяем тканевые экспандеры (технология растяжения кожи. — Фокус) для закрытия больших ран, есть проект сотрудничества по клеточным технологиям (с клиникой ilaya. — Фокус).

Алена с мамой Людой

Звучит, как в сказке. Только краска, которая пошла трещинами по стенам коридора (ремонт в эту часть здания центра пока не добрался), и еще несколько важных моментов не дают в нее поверить полностью.

Современные технологии действительно позволяют спасать даже самых тяжелых пациентов, но они же делают ожоговую болезнь одной из наиболее дорогих в лечении. Каждый день в реанимации одного больного стоит 8–10 тыс. грн. При этом острый период болезни может длиться несколько месяцев. В прошлом году, например, на одного реанимационного больного Киевского ожогового центра приходилось около 150 бюджетных гривен в день. Затраты на медикаменты полностью на родителях. И успех лечения во многом зависит от того, смогут ли они обеспечить близких всем необходимыми, включая те самые современные раневые покрытия, которые нужно менять каждый день, альбумин, антибиотики.

У Люды, мамы Алены, по этому поводу есть шутка. Она больше грустная, чем смешная: "Когда нас спрашивают: "Как ваш папа?", я отвечаю: "Как папа Карло".

— Когда-то украинская ожоговая школа считалась одной из лучших в Советском Союзе, — говорит Сергей Тацюк. — У нас были исследования и свои разработки. Потому и есть успехи в лечении. Сейчас мы все еще используем ту систему, которая досталась нам с прежних времен.

Только ресурс ее совсем истощился. Ожоговые отделения испытывают те же проблемы, что и в целом украинские больницы. Но в комбустиологии они видны сильнее. Если всем не хватает шприцев и перчаток, то в ожоговых центрах их не хватает особенно, потому что потребности больше. Если не хватает альбумина и серьезных антибиотиков, то в ожоговых отделениях чувствуют эту нехватку сильнее, потому что из-за этого теряют пациентов.

И хорошо, если есть волонтеры. Катерина Ножевникова впервые попала в отделение к Сергею Тацюку в 2014 году, когда туда привезли двух бойцов АТО с ожогами. Волонтеры помогали собирать деньги на их лечение. Через год Тацюк уже сам обратился к Катерине. К ним привезли девочку, мама которой сама не вытягивала лечение. С тех пор Катя, как она сама говорит, застряла в отделении. В этом году волонтеры собрали 700 тыс. грн на его ремонт. Ведь большинство наших стационаров построены в советские времена. Физически и морально устарели не только стены, но и коммуникации. И именно в этих стенах, в которых лучше всего живется не больным, а внутрибольничным инфекциям, нужно создать специфический по температуре и стерильности климат, необходимый при лечении ожоговой болезни.

— Первое впечатление от отделения было ужасным, — вспоминает Катя. — Во-первых, я никогда не думала, что ожоги это настолько страшно. Пациенты здесь лежат по два-три месяца. Лежать и смотреть на стену, с которой сыпется штукатурка, даже взрослым тяжело, не говоря уже о детях. Детских палат, кстати, вообще не было. Я сама мама, и когда ребенок четыре-пять дней в больнице, ты уже сходишь с ума, а тут дети находятся неделями. Поэтому мы и начали приводить все в порядок, чтобы добавить красок. Теперь в отделении четыре детских палаты с яркими стульчиками, телевизорами, отремонтированные реанимационная, перевязочная. И оно похоже на нормальную больницу.

Сейчас Катя мечтает закупить в реанимацию четыре специальные палатки, которые устанавливают над кроватями. Они создают особый микроклимат, благодаря чему пациенту можно делать меньше перевязок.

— Аппаратура у нас на допотопном уровне, — рассказывает Катерина Ножевникова. — По большому счету, нет элементарного. Мы покупаем кардиографы, автоклавы — то, без чего отделение не может работать. Но это же не то, что помогает идти вперед. У нас есть хорошие специалисты, но работают они в каменном веке.

Иногда случается так, что детей вывозят из каменного века в будущее.

Увези меня

Трехлетняя Даша Яковлева из Мелитополя получила ожоги 70% тела. Играя со спичками, она подожгла на себе платье. Синтетика вмиг вспыхнула и начала плавиться на коже, углубляя ожог. Летом 2017 года ее привезли в ожоговое отделение областной запорожской больницы.

— У нас была возможность развернуться по лекарствам, заказать все, что необходимо. Люди откликнулись и перечисляли средства на лечение, — рассказывает Андрей Сех, главный внештатный комбустиолог департамента охраны здоровья запорожской облгосадминистрации. — Да, мы что-то умеем. Но смогли бы мы закрыть 70% тела, не имея технологий по культивированию клеток из кожи пациента? Не знаю.

Он объясняет математику ожога. У Даши осталось 30% здоровой кожи для пересадки. Но если от этой цифры отнять кожу на шее и голове, откуда хирурги взять ее не могли, — это минус 9%, из области суставов, откуда брать нежелательно, — минус еще 4–6%. Остается 10%, которыми нужно закрыть все. Можно на одном и том же участке взять кожу несколько раз. Можно даже срезать ультратонкие лоскуты, украинские дерматомы это позволяют. Но это требует много времени, потому что рана заживает две недели.

— Сколько бы такая пересадка длилась, если бы мы рискнули? Дожил бы ребенок до закрытия ран, учитывая условия в наших больницах? — рассуждает Сех. — Вот на эти вопросы приходится отвечать.

На специальном самолете Дашу отвезли в Бостон, где находится один из лучших ожоговых госпиталей для детей "Шрайнерс".

— Когда я сейчас смотрю на фотографии Даши из бостонской клиники, то думаю, что мы поступили правильно. Хотя, конечно, глобально это не выход, и нужно сделать так, чтобы такие пациенты могли получить всю необходимую помощь в Украине.

В кабинете Ольги Коваленко стоит фотография, где она вместе с ожоговым хирургом Робертом Шериданом из бостонской клиники. В Бостон она впервые попала в 2005-м вместе с Настей Овчар, которую американцы приняли на лечение. Девочка получила при пожаре 80% ожогов тела. С тех пор в американском госпитале побывали больше пятидесяти детей из Украины. Хотя сама Ольга Николаевна не восторге от такой практики.

— Перевозка всегда ухудшает состояние пациента, тем более на такое расстояние. Риск велик и осложнения могут быть фатальными. Мы не рекомендуем родителям это делать.Украинские врачи и сами могли бы справляться со многими тяжелыми пациентами, если бы были всем обеспечены, — говорит она.

Ее врачебная гордость уязвлена. Потом, пусть неохотно, она все же признает: "А сегодня там (в Бостоне. — Фокус) у них больше шансов".

— То, что нам приходится принимать такие непростые решения, — следствие недооснащенности, — уверяетСергей Тацюк. — Недофинансирование привело к сокращению исследовательской работы и внедрения современных высокотехнологичных способов лечения. А это равносильно шагу назад. Ведь лечение ожогов предполагает интенсивную хирургическую тактику, а значит, именно финансирование становится его опорой. Приведу пример. 1 кв. см интегры (раневое покрытие. — Фокус), которая является стандартом в том же Бостоне для временного закрытия ран и обеспечивает их подготовку к дальнейшим пересадкам, стоит баснословных денег. Ее стоимость для пациента с 30–40% ожогов тела при таком интенсивном лечении может достигать $600–700 тыс. Здесь их взять негде. А это ведь только один из фрагментов системы оказания помощи, помимо медикаментов, лечебного питания. Еще один кусочек пазла — современная наркозно-дыхательная аппаратура, стерильные боксы, совершенно другое распределение персонала по своим рабочим местам.

Плюс обучение. Только отдельные клиники могут похвастаться тем, что их сотрудники ездят на международные конференции и привозят оттуда современные технологии, которые потом используют в своей практике. Это исключение, которое лишь подтверждает общее правило: часто зарабатывают не в ожоговой отрасли, а в косметической и эстетической хирургии. И заработанные средства вкладывают в свое дальнейшее образование.

— Лечение ожоговых больных — комплекс, состоящий из многих частей. Это стены, коммуникации, лабораторные исследования, медикаменты, инструменты, оборудование, тактика лечения, кадры, обучение, научные изыскания, — говорит Сергей Тацюк.

Так работают современные ожоговые центры. И, скажем, прогрессивные клеточные технологии сами по себе существовать не могут. Они будут как инородное тело, которое плохо приживется в организме.

Ольга Коваленко

Непростая реабилитация

Когда Алене из Киева осенью делали операцию во Львове, четырнадцатилетний Игорь Лакатош из Закарпатья находился в бостонском госпитале. Это была его пятая по счету поездка в США. Как и Алена, Игорь получил ожоги при пожаре. Только мама не отвезла его в больницу. В итоге рука мальчика приросла к животу, инфекция завладела организмом, и в шесть лет он весил девять килограммов. В таком состоянии Игорь попал в мукачевскую больницу, а из больницы в детский дом. Его маму лишили родительских прав. Именно директор интерната нашел способы, чтобы отправить мальчика на лечение в США. А там изыскали возможность его принять. В этот раз Игорю сделали сложную операцию на ноге — она не разгибалась из-за деформации в тазовом суставе и искривления хребта.

— Он перенес много операций, — рассказывает медсестра ольшанского детского дома-интерната Светлана Конар, которая сопровождает Игоря в поездках. — Но все они и последующая терапия проходили удивительно легко. Игорь у нас очень музыкальный, любит танцы и музыку. Представляете, в госпитале вызвали учительницу танцев, которая проводила для него индивидуальные уроки. Он с таким удовольствием ходил на эти занятия. Реабилитация проходила весело. Они во всем учитывают интересы ребенка. Ребенок — центр их вселенной.

В Бостоне Свету удивляло все. И открытость врачей, и медсестры, которые перед операцией играли на гитарах, чтобы ребенок не волновался. Даже кислородная маска вся в наклейках. С мальчиком работали психологи, а после каждой операции у него был период реабилитации, во время которого с ним занимался физиотерапевт.

— Он разработал график упражнений для Игоря, — рассказывает Света. — Перед отъездом нам дали список упражнений, которые нужно делать дома, со всей информацией, вплоть до картинок. У Игоря еще много работы, но он уже стоит на ногах и, наверное, показывает своим друзьям настоящий докторский халат, который ему подарили врачи в Бостоне. К Алене в больнице тоже приходила физиотерапевт.

— Это была бабуля, которая посоветовала купить в ближайшей аптеке чудо-мазь под названием "Бодяга", чтобы делать массаж рук. Но Алене было очень больно, кожу сильно стянуло, — вспоминает Люда. — И хирург, и педиатр центра хорошо делали свою работу. Но по поводу реабилитации мы получили скромные рекомендации — носите компрессионное белье, делайте гимнастику для пальцев.

"Так что же конкретно мне делать?" — спрашивала Люда. — "Работайте, мамочка". И Люда работала, как понимала. Погрузилась в изучение интернетовских форумов. Находила там информацию о мазях и кремах. Там же, в интернете, нашла информацию о санатории "Авангард" в Немирове. Это единственное место в Украине, где проводят реабилитацию ожоговых больных. Узнав об этом, она добилась для Алены бесплатной путевки на лечение. Работала Люда, потому что боялась: пальцы на руках дочки начнут загибаться наружу, а глаза и уши будут деформироваться из-за натяжения кожи.

Алену спасли, прооперировали, закрыли раны, выписали из стационара. Но лечение ран — только верхушка айсберга. Ребенок с ожогом проводит в больнице два месяца и потом годы занимается реабилитацией. Потому что он растет, его кости растут, а грубые рубцы не растягиваются, и это создает новые проблемы. "Рубец становится образом жизни", — объясняет комбустиолог николаевского ожогового отделения Сергей Смирный.

Кроме того, что Смирный — хирург, с 2004 года он занимается консервативной реабилитацией пациентов после ожогов, используя компрессионную терапию. По индивидуальным меркам пациентов шьют специальный эластичный трикотаж, создающий давление на рубцы.

Сам рубец — не только грубая волокнистая ткань, из-за которой на поверхности кожи и появляются плотные бугристые участки, но еще и сеть мелких сосудов. Они питают рубец и дают ему сформироваться. Давление же на рубец обедняет его кровоснабжение, поэтому он уменьшается, уплощается, становится мягким, кожа над рубцом крепнет, а сам он светлеет. Компрессионная терапия — рутинная практика европейских и американских ожоговых центров, входящая в первую линию методов лечения и профилактики послеожоговых гипертрофических рубцов. В Украине компрессионный трикотаж делают только во Львове и Николаеве.

Алена тоже носила специальную маску для лица и перчатки для рук в течение года. Но кроме компрессионной реабилитации было еще много всего. По сути, Люда сама придумала план терапии для дочери и реализовывала его. Дома она узнала о враче из Житомира, который делает мази для ожоговых больных, и поехала к нему с Аленой. Покупала пластилин, которым девочка рисовала картинки и разрабатывала пальчики. В Одессе нашла клинику, где Алене сделали трансплантацию волос и провели курс лечения рубцов фибробластами. И, наконец, приехала во Львов, когда там работала миссия доктора из Бостона Геннадия Фузайлова "Врачи объединяются ради детей". Уже два года подряд врачи миссии делают Алене операции — сначала ей убрали контрактуру в районе ушей, а в этом году провели лазерную шлифовку лица и кистей рук.

Спустя три года Люда рассказывает о поисках всего и везде, улыбаясь и даже расслабленно. Шутит, на этот раз весело, что и сама могла бы давать консультации по реабилитации. Только сейчас семья выдохнула от того изнуряющего ритма, который задала травма. "У нас все хорошо, правда, Алена?" — повторяет Люда, глядя на дочку, которая уткнулась в планшет. Главное было — не опускать руки.

— Комбустиологи — это все же люди хирургических специальностей. Они лечат скальпелем. Сначала оперируют в ранней стадии ожоговой болезни, потом, когда рубцы созревают, делают реконструктивные операции, — объясняет Сергей Смирный.

Хирургическими методами лечения в той или иной степени владеют все ожоговые центры. Чего не скажешь о консервативной реабилитации. Но это проблема не только ожоговой медицины. Специалистов-реабилитологов, тех, кого называют occupational therapist, вузы в Украине только начинают готовить. Пока же есть "Авангард", которого, конечно, на всех не хватает. Отделений больше двадцати, а санаторий один.

Когда Алену привезли в больницу, Люда никак не могла объяснить малышке, почему нельзя трогать раны на лице, чесать, даже если очень сильно хочется. Поэтому она решила показать дочке все как есть. Алена разглядывала в зеркало себя и кожу, которую она только что сняла со лба. Малышка даже не расплакалась. Просто сказала тихонько и абсолютно серьезно: "Да, мама, так делать нельзя".

— С ними нужно вести себя, как с взрослыми. Потому что после такой травмы они становятся взрослыми, — говорит Люда.

Ей очень хотелось бы, чтобы в больнице с Аленой поговорил психолог. И не один раз. Может, тогда бы девочка не впадала в панику от одного только вида огня. Люда помнит, как не могла успокоить дочку, когда та увидела в окно горящие елки, которые выбросили после празднования Нового года. На тот момент после пожара прошел год.

Шлейф от ожога тянется еще долго. Это могут быть страхи, раздражительность, неприятие собственного тела, замкнутость. Малыши, перенесшие ожоговую травму, иногда долго не разговаривают. Родителям тоже сложно принять перемены в ребенке — и внешние, и внутренние. Но психологов в наших ожоговых отделениях, как правило, нет. Между тем врачи не видят в этом проблемы, которую нужно ставить на первое место.

— Да, психологическая реабилитация — вопрос открытый, но нам в первую очередь нужно справиться с ранами, спасти голову и дальше обеспечить функцию. Вернуть человеку возможность обслуживать себя, — признает Сергей Тацюк.

Об остальном родители должны позаботиться сами. Алена уже почти не боится огня. Ей повезло. Спустя четыре года после пожара она учится во втором классе и наконец-то в ее жизни не только шприцы и растворы, о которых она знает больше, чем любой ее одноклассник. А еще она ходит на бальные танцы, изучает английский язык. День расписан с утра и до вечера, чтобы наверстать все пропущенное, пока она была в больницах. Но в конце декабря Алену ждет очередная операция.

— Я смотрю сейчас на своего четырехлетнего сына — жизнерадостного и шумного, а потом вспоминаю Алену в ее четыре года — задумчивую, грустную и раздражительную, и сердце сжимается, — говорит Люда.

Против ожогов

В ожоговые отделения Украины попадают около 5 тыс. детей в год. Это и подростки, которые получили сложнейшие высоковольтные электротравмы, катаясь на электричках или делая селфи на поездах (только с начала этого года и по октябрь, по данным Укрзализныци, электрическим током было травмировано 9 детей до 16 лет), и малыши. Но именно детей в возрасте до пяти лет с ожогами от кипятка больше всего.

— В Англии есть 5 o"clock, а у нас 10 o"clock, — говорит Ольга Коваленко. — Семья садится пить чай, кофе. У мамы ребенок в одной руке, кофе — в другой. Этой чашки достаточно, чтобы ребенок получил ожог. Или шнур от электрического чайника свисает со стола. Малыш дернул за него и весь сварился. Или ковшик стоит на ближней конфорке. За ручку схватил и облился. Да, чаще всего виноваты родители. И многие не знают, что делать, если ожог уже есть. Казалось бы, все грамотные, но никак не запомнят, что рану нужно охладить — промыть ее холодной водой, а если площадь очень большая, то обернуть ребенка пеленкой, намоченной в холодной воде. Вызвать скорую. Но все равно делают то, что соседки посоветовали. Сырую картошку потерли и приложили, яйца разбили, мочой полили. Все, что есть на кухне, в саду, в огороде, все идет на рану.

И это только усугубляет травму. Ведь клетки начинают разрушаться уже при температуре 43 градуса. Когда на кожу вылилась горячая вода, все слои эпидермиса вбирают тепло. Если при этом рану намазать любой мазью и закутать, она будет прогреваться дальше и ожог углубится. Через 3–4 часа у ребенка появляется температура 38 градусов, и родители вызывают скорую помощь.

• Читайте также: Инструктор по счастью. Как сбываются мечты и откуда берутся силы

По неосмотрительности взрослых в тот период, когда малыш начинает активно осваивать мир, происходит 85–90% всех ожогов у детей. Поэтому ожог считается чуть ли не единственным видом травмы, которую можно предотвратить. Для этого и существуют ожоговая профилактика. Но в Украине как нечто системное она отсутствует. Есть точечные проекты, например, "Проти опіків", который реализуют во Львовской области. Да и тот инициировал Геннадий Фузайлов из Бостона. Цель проекта научить мам и пап тому, что не нужно делать дома, если есть маленький ребенок. Для этого тренеры работают с медиками, которые, в свою очередь, проводят семинары для родителей. Информацию с рекомендациями размещают в женских консультациях, поликлиниках, детских садах, в транспорте. Такие мероприятия начали проводить с прошлого года. Во Львове надеются, что эффект будет, но не сразу. Потому что один раз сказать недостаточно, нужно повторять.И тогда, возможно, чей-то малыш не получит ожог, который превращается в рубец, меняющий жизнь.