Без паники и истерики. Врач Наталья Лелюх о беременности и абортах

— Если согнуть руку, то, видишь, в районе локтя появляются складочки. Сколько складочек, столько абортов у тебя будет, — как-то поделилась со мной подружка секретом, когда мы учились в школе. — Все делают аборты, что, не веришь?

Публичное обсуждение темы абортов иногда напоминает мне тот давнишний школьный разговор: ценной информации мало, зато волосы на голове шевелятся. За дискуссией о том, кто на что имеет право, за запретительными инициативами депутатов, увещеваниями священников и мнениями просто проходивших мимо, теряется самое важное. Почти не слышны мнения врачей, готовых говорить на эту тему без "страшилок" и оценочных суждений, и еще меньше голосов женщин, переживших это. Сама процедура продолжает обрастать мифами, сквозь которые порой сложно пробраться.

Врач-гинеколог Наталья Лелюх провела в Киеве семинар на тему "Прерывание беременности". "Она совсем не оптимистичная. Но страх — это плохо. Нужно понимать, что происходит. Задача врача — объяснить процедуру, чем она может угрожать, какие анализы нужно сдать. Не дело врача советовать, прерывать беременность или нет. Это возможно, только если женщина сама задаст вопрос. А вмешиваться и тем более манипулировать: "Рожайте, а то после аборта у вас детей не будет", недопустимо", — объясняет она. Корреспондент Фокуса побывала на лекции Натальи и записала основные тезисы.

***

Аборт — это медицинская манипуляция. Как и любая другая медицинская манипуляция, она имеет свои показания, противопоказания и осложнения. Вот об этом и надо говорить.

***

В Украине женщина имеет право принять решение не сохранять беременность в сроке до 12 недель, даже если на то нет медицинских показаний. После 12 недель и до 21 недели и 6 дней аборт проводят только по медицинским показаниям или с учетом определенных социальных факторов. И это решение принимает медико-социальная комиссия.

***

Из медицинских показаний к аборту — краснуха, ВИЧ, острая форма туберкулеза, внутриутробные пороки развития плода, несовместимые с жизнью, или те, что могут привести к инвалидности, тяжелые формы некоторых эндокринных заболеваний у женщины, соматические и психические заболевания (деменция, апластическая анемия, астенический синдром) и любые болезни в стадии декомпенсации. Социальных причин тоже несколько: возраст беременной меньше 15 лет или больше 45 лет, беременность в результате изнасилования или инвалидность, наступившая во время беременности.

***

Из поля зрения часто выпадает замершая беременность. По какой-то причине она прервалась самостоятельно, и плод нужно забрать. Наименее травматичный для женщины самопроизвольный аборт, который может произойти в сроке до 22 недель. Но бывают ситуации, требующие инструментального или медикаментозного вмешательства. И в этом случае женщина тоже проходит процедуру аборта.

***

65% первых беременностей заканчиваются замиранием. Многие женщины уже на этом этапе себя хоронят: все, у меня не будет детей. Но одна замершая беременность еще ни о чем не говорит. Одна история — не диагноз, а просто одна история, которую почему-то нужно было пройти семье. Термином "привычное невынашивание беременности" называют ситуацию, если есть два и больше доказанных факта прерывания беременности подряд. И это отдельная история.

***

Если беременность желанная, а на первом же УЗИ женщине говорят "извините — нет", то каждая хочет найти "виноватого", понять причину. А потому пациентки готовы сдавать любые анализы, лишь бы больше через это не проходить. И им их назначают. В итоге у женщины на руках пачки бумаг с результатами, которые, к сожалению, никакого отношения к причинам замирания не имеют.

***

Обследования, не дающие информацию о причине замершей беременности, — гормональная панель, TORCH, мазки на флору. Они покажут картину состояния здоровья женщины на сегодня, не больше. И исследование на фолатные полиморфизмы, которое врачи сейчас любят назначать всем подряд, необходимо, только если установлен диагноз "привычное невынашивание".

***

В целом причины невынашивания беременности делят на четыре большие группы: доказанные, вероятные, маловероятные и те, что еще исследуются. В первой группе — хромосомная патология плода, как наиболее частая причина замерших беременностей. Хромосомная патология не обязательно означает, что мама и папа больны, особенно если замершая беременность первая. Чаще всего это означает, что произошла спонтанная хромосомная мутация в этом конкретном случае. Вторая причина потерь, но на более поздних сроках, — антифосфолипидный синдром.

***

Из вероятных причин, которые, скорее всего, вызывают проблемы с вынашиванием, — маточные аномалии и тромбофилии. Третья группа, маловероятные, — определенные эндокринные и инфекционные заболевания. К инфекциям, ответственным за замирание и мертворождение, относят парвовирус В19, вирус Коксаки и сифилис. В последней, четвертой группе идут патология эндометрия и психологические причины. Эту группу сейчас активно исследуют.

***

После самого аборта женщине делают УЗИ и рекомендуют пройти ХГЧ-контроль (раз в неделю четыре раза), чтобы исключить пузырный занос, который может спровоцировать агрессивный рак.

***

Не тяните со следующей беременностью, если, конечно, хотите ее. "Шесть месяцев надо отдохнуть" — фигня полная. Не ждите. Если у женщины есть овуляция, она уже готова к следующей беременности.

***

Чтобы снизить риски, связанные с замиранием беременности и дальнейшим абортом, репродуктологи советуют планировать беременность в промежутке между 19 и 35 годами. Но это не значит, что после 35 у всех женщин будут проблемы с беременностью. Нет, просто есть определенные ограничения. Считается, что патологии, связанные с гипотериозом, могут приводить к замиранию беременности, поэтому до беременности и на первых неделях нужно сделать скрининг гормона ТТГ. Перерыв между беременностями не должен быть очень коротким или очень долгим: 3 года — золотая серединка. Фолиопрофилактика при необходимости. Например, прием оральных контрацептивов снижает уровень фолиевой кислоты в организме, и тогда потери нужно восполнить.

***

Я часто слышу: "Мы хотим подготовиться к беременности. Какие анализы нужно сдать?" Анализы — это, конечно, хорошо. "А вы курите?" — "Курю". — "Спортом занимаетесь?" — "Нет". Лучшая подготовка — это отказ от курения, нормализация веса и лечение соматических болезней, а не таблетки и анализы.

***

Самым мощным инструментом выявления патологий развития плода является ультразвук. Любая семья имеет право на выбор — "мы не хотим делать УЗИ, это вредно для ребенка", "мы не хотим знать, кто родится". Но мы проводим УЗИ не для того, чтобы определить цвет пеленок для младенца — синие или розовые. Врач смотрит на важные вещи — нет ли угрозы замирания, нет ли пороков развития, с которыми нужно справляться сразу после рождения. Цель — выявить проблему, если она есть. И в этом случае я не имею права говорить: "Идите, делайте аборт". Я должна сказать: "В вашем случае вероятность такой-то ситуации очень высокая", "возможно, будет то-то", чтобы у семьи был готов план действий.

***

Рассмотрим другой случай. Беременность развивается нормально, но по каким-то причинам женщина не хочет ее продолжать. Что важно сделать накануне процедуры. Провести УЗИ для подтверждения факта маточной беременности, сдать мазок на флору и убедиться, что нет воспалительных изменений. На фоне воспаления делать прерывание нельзя, поскольку можно заработать эндометрит, который как раз и может привести к бесплодию. Важно знать группу крови и резус-фактор. Если у женщины негативный резус, то при следующей беременности может проявиться резус-конфликт. В таком случае после прерывания беременности ей нужно ввести антирезусный иммуноглобулин. Дополнительные анализы делают только по показаниям.

***

Главное противопоказание для прерывания беременности — это неспособность пациентки адекватно воспринимать информацию и выполнять врачебные рекомендации. Если у женщины есть в этот момент любые острые воспалительные заболевания, скажем, острый бронхит или температура 37,5, то сначала идет лечение воспалительного заболевания и только потом медицинская манипуляция. Это общее правило.

***

К методам прерывания беременности, которые сейчас используют врачи, относят медикаментозный аборт, вакуумрегуляцию, метод делатации и кюретажа (выскабливание).

***

Медикаментозный аборт возможен в сроке до 9 недель (если он проводится в чуть более позднем периоде, то только в условиях стационара). Его нельзя делать самостоятельно. К счастью, таблетки просто так не купишь в аптеке, их выдает врач. Это наиболее "нежный", если можно так выразиться, способ прерывания беременности, поскольку он не травмирует шейку и слизистую матки. И его следовало бы рекомендовать в первую очередь. Женщина приходит к врачу, который устанавливает срок беременности и где она расположена. Сдавать мазок в этом случае не нужно, но сделать анализ на резус-фактор желательно. Пациентка подписывает согласие на процедуру и в присутствии врача принимает первый препарат (или сразу все препараты — зависит от схемы). Через 48 часов на повторном приеме врач дает вторую дозу препарата и просит прийти через трое суток. Потом проводится УЗИ, а через 14 дней снова осмотр.

***

У медикаментозного аборта есть определенные противопоказания. Например, беременность возникла на фоне ношения спирали, приема оральных контрацептивов, если есть рубец на матке или индивидуальная непереносимость препаратов, у женщины почечная недостаточность, бронхиальная астма в стадии обострения, анемия, заболевания с риском кровотечения, порфирия, опухоли придатков матки, или она длительное время принимала кортикостероиды.

***

Шейка — это соединительная ткань, очень плотный участок, который почти не растягивается. Чтобы ее открыть и добраться до матки, нужно приложить определенные усилия, определенными инструментами. Матка большая, а шейка маленькая. И это основная проблема всех прерываний беременности инструментальным методами. Все возможные осложнения по той же причине. Если есть матка и инструмент, то всегда есть риск, что что-то пойдет не так.

***

Вакуумрегуляцию проводят при беременности сроком до 12 недель. Это менее травматичный аборт, но он уже предполагает вмешательство в матку. К выскабливанию с помощью кюретки прибегают, если невозможно использовать другие методы. Осложнения при этом могут возникнуть как во время самой процедуры, так и после. Речь идет о риске кровотечения или перфорации матки. Хорошо, если врач признал ошибку, женщина все поняла, и ей сделали операцию вовремя. Через год она уже может беременеть и вынашивать ребенка. Плохо, если врач испугался и не сказал. Женщина может жить с перфорацией и огромными проблемами, связанными с ней. Прооперированная вовремя перфорация не ведет к бесплодию.

***

При выскабливании все очень зависит от мастерства и опыта хирурга — нельзя сделать меньше движений, потому что будет кровотечение, но и больше тоже, поскольку можно нарушить слизистую. А если на слизистой появляется рубец, то эмбриону некуда имплантироваться. И вот с этим почти невозможно справиться — нарастить новый эпителий мы не можем. Это самое страшное последствие выскабливаний. Этот метод используют не только во время прерывания беременности, но и для удаления полипов, лечения кровотечения, но в результате такого вмешательства есть риск получить эндометрит с нарушением слизистой, развитие эндометриоза и бесплодия. Поэтому если женщине нужно сделать по какой-либо причине маточное вмешательство, то нужно отдавать предпочтение гистероскопии, когда врач видит, что делает.

• Читайте также: Дело смелых. Почему врачи должны говорить о своих ошибках

В мозовском протоколе написано, что подобные вмешательства можно делать под местной анестезией для уменьшения количества осложнений. Никаких местных анестезий. Во-первых, они не всегда правильно действуют. Во-вторых, гуманно с точки зрения и врача, и пациентки, чтобы женщина отключилась.

***

Лучшая профилактика абортов — надежная контрацепция. Я против запретов, потому что запреты приводят к обратному эффекту, достаточно посмотреть данные по распространению абортов, которые дает ВОЗ. Не запрет абортов их ограничивает, а популяризация контрацепции, здорового способа жизни, нормальных доверительный отношений мужчины и женщины.