Нова медицина. Три історії про медиків, які залишилися в Україні, щоб рятувати людей

За минулі десятиліття в Україні виросло нове покоління медиків. Від багатьох своїх попередників вони відрізняються тим, що включені в міжнародний контекст: багато навчаються і стажуються за кордоном, вважають за краще читати спеціалізовану літературу іноземними мовами і практикують міжнародні протоколи. У таких лікарів є можливість працювати за кордоном, але все ж вони залишаються в українській медицині, причому не в найлегших її галузях.

"Якщо не беру слухавку, значить, я в операційній"

Усе життя я хотів бути хірургом, вибирав між серцево-судинною і нейрохірургією. Але мені завжди здавалося, що операція на серці — це щось неймовірне. Серцево-судинна хірургія — одна з найскладніших спеціальностей, і в той же час вона приваблива. У ній сконцентровані найсучасніші технології. Про своє рішення не шкодую.

Кардіохірург робить не просто "рукоділля", до рук потрібно підключати інтелект. Спочатку важливо освоїти ази загальної хірургії і тільки після цього переходити на серце, добре знати його анатомію, фізіологію і патології. Вивчення цих напрямків дозволяє мати більш широкий кругозір. Технології та підходи змінюються. Відкриваються цілі напрямки кардіохірургії. Якщо говорити про ішемічну хворобу, одне з найпоширеніших захворювань серця, то хірургічне втручання проходило кілька етапів — від одиничних, унікальних операцій до рутинних. Лікування клапанних патологій також розвивається, у цьому напрямку вже є безліч доказових методів, маса публікацій.

Наразі я сконцентрований на методиці реконструкції клапанів серця. Є нові малоінвазивні технології, які дозволяють успішно проводити оперативні втручання, полегшити реабілітацію пацієнта і скоротити його перебування в стаціонарі.

Ця дорога важка і вимагає інтенсивної підготовки. Щоб виростити кардіохірурга, потрібно мінімум п'ять-сім років. У рік я брав участь у 235 оперативних втручаннях різного ступеня складності. Після закінчення Буковинського медінституту ми з однокурсниками опинилися в Центрі серцево-судинної хірургії імені Амосова, який став нашою альма-матер. Ми прийшли, не знаючи, що і як робити, думали, що кардіохірурги — це не люди, а напівбоги.

Я потрапив в одне з найуспішніших відділень, що спеціалізуються на лікуванні ішемічної хвороби. Конкуренція була шаленою: у групі 15 хірургів з різних країн ми робили по п'ять-шість операцій на день. Спочатку ти просто спостерігаєш в операційній, потім освоюється, і тобі дозволяють бути третім асистентом, потім — другим. Коли набираєшся досвіду, тебе призначають першим асистентом, а це вже повноцінний хірург, який контролює операційну. Тільки після цього ти можеш претендувати на позицію провідного хірурга. Було тяжко. Я там працював вісім років. Попутно написав кандидатську дисертацію, зараз планую докторську.

Уперше я поїхав за кордон на конгрес Асоціації серцево-судинних хірургів. Там були величезна виставка сучасного обладнання, теоретична частина і великий тренувальний табір, де лікарі з різних країн на макетах, тренажерах вчилися різних методів, ділилися досвідом. Я побачив все це і зрозумів, що потрібно освоювати нові технології. Після їздив у Польщу, Іспанію, Францію, США.

На мене вплинула робота в німецькій клініці Robert-Bosch-Krankenhaus, де я був багато разів. Там я побачив суперпрогресивну команду, сучасні технології, які за деякими напрямками абсолютно змінили мої погляди. Ця клініка робить артеріальне шунтування, роботизовану транскатетерну імплантацію клапанів.

Я можу повернутися в Німеччину в будь-який момент, завідувач відділенням готовий мене прийняти. Але ментально я ближче до України і хочу, щоб у нас було так, як за кордоном, і навіть краще.

Покоління медиків змінюються. Ми п'ять років готували нашого молодого фахівця. Спостерігаючи за його прогресом, я зрозумів, що сам на його етапі був у рази менше підготовленим. За кордоном я побачив, як сильні експерти вчать молодь, тепер я ділюся всім своїм досвідом, ми змогли впровадити 90% того, чого я навчився за кордоном. Вважаю, що лікарям, які постійно навчаються, не варто побоюватися, що їх "підсидять" молоді колеги.

У Німеччині кардіохірург — це людина, яка працює тільки в операційній. А для нас операція — це насолода. Тому що до і після неї ти повинен контролювати все — від наявності медикаментів до чистоти в палатах. На жаль, багато наших лікарів поїхали, бо так працювати важко.

Трансплантацію серця ми можемо проводити хоч щотижня, хоч через день. Саме оперативне втручання не настільки технічно складне, як, наприклад, операція на аневризмі аорти, яка може тривати від чотирьох до 12 годин і навіть більше. Але організаційно це просто пекло. Ми робили трансплантацію з колегами із серцево-судинного центру імені Амосова, у нас було три команди, кожна з яких виконала свій етап роботи — від забирання органу до дошивання серця. Коли я накладав останні шви, відчував велике напруження через усвідомлення величезної кількості зусиль і ризиків. Коли ми відпустили затиск аорти і побачили, що серце в грудях людини стало битися, усі зааплодували. Це був дуже емоційний момент.

Найважче було післяопераційне ведення пацієнта, комунікація з кардіологами, призначення препаратів, мільйони проб. Добре, що витрати покрила держава, оскільки на лікування одного цього пацієнта ми витратили колосальну суму — понад 600 тис. грн.

Наразі за програмою медичних гарантій ми отримуємо від НСЗУ за одне оперативне втручання 12-13 тис. грн, а його собівартість становить від 70 до 140 тис. грн. Якщо помножити на всю Україну, то вийде, що на кардіохірургію потрібно витратити колосальні кошти.

Мій номер телефону є в стількох людей! Якщо не беру слухавку, це означає одне: я в операційній. За кордоном кардіохірурги зробили свою роботу і направляють пацієнта до сімейного лікаря. У нас не всі сімейники можуть справлятися з такими пацієнтами, тому мені доводиться їх супроводжувати після операції, оскільки від реабілітації залежатиме результат.

"Складно прийняти, що щасливого фіналу не буде"

Радянська медицина в моїй сфері була каральною: лікарі наполягали, що пацієнтам потрібно потерпіти. З роками це вкоренилося в людях: весь час потрібно терпіти, знеболювальні соромно, комфортно народжувати соромно. Я часто стикаюся з тим, що люди старшого віку, захворівши на рак, найбільше бояться болю, тому що пам'ятають, як за радянських часів йшли їхні батьки, кричачи від цього болю. Цей жах прошитий на підкірці.

Паліативна допомога — окремий вид медицини, де перш за все потрібна командна робота. Навіть абревіатура TEAM, що описує підхід у цій сфері, розшифровується як together we achieve more, тобто "разом ми досягнемо більшого". У нашій медосвіті немає спеціальності "лікар паліативної допомоги", працювати ним може лікар, який пройшов курс підготовки. Зазвичай у команді паліативної допомоги є такий лікар, медсестра, психолог. За можливості в команду входять соціальний працівник, волонтер і священик.

У дитячому паліативі в нас часто залучають священиків, тому що це потрібно батькам, а в дорослому — ні, ми до цього не привчені. Коли ти пропонуєш поговорити зі священиком, люди реагують агресивно і запитують: "Чому ви мене ховаєте завчасно?"

Я працювала десять років у стаціонарному відділенні хоспісу, і вже третій рік — у мобільній команді. Покращення в цій сфері однозначно є. Коли починала працювати, у Києві було всього два хоспіси, зараз — шість. Цього мало, проте в людей більший вибір, і черга на госпіталізацію менша. Зараз є чотири робочі мобільні служби паліативу. Також важливо, що про паліатив більше говорять, люди стали розуміти, що хоспіс — це не "будинок смерті", а місце, де тобі нададуть допомогу і подбають про твою гідність, а це найважливіше.

Я потрапила в паліативну допомогу після інтернатури і була шокована. Було важко "переварити", коли у відділенні йшло п'ять-шість чоловік на добу. Але мені пощастило: майже відразу за підтримки фонду "Відродження" до нас приїхали американці, фахівці з хоспісу Сан-Дієго, які читали курс про філософію паліативу. Вона полягає в тому, що людина — на першому місці, що вона не повинна вмирати в муках, що якщо вона хоче щось з'їсти або випити, то можна їй це дозволяти. Це перевертає все.

Дуже складно прийняти те, що щасливого фіналу не буде. Сімейні лікарі, які звертаються до паліативу, часто націлені на лікування, а не полегшення стану пацієнта. І лікарі займаються тим, що лікують до останнього, капають непотрібні препарати. Я недавно поклала пацієнта в приватну клініку, яка ще не стикалася з паліативом. Цей пацієнт пробув у них три тижні і пішов — у чистій палаті, без стогонів і неконтрольованих симптомів, він заснув — і все. Як тільки пацієнт надійшов у клініку, лікар мені зателефонував і запитав, коли потрібно припиняти лікування, чи потрібно вводити препарати. Це найважливіше питання: лікар замислюється про те, коли потрібно припинити, а не відправляти людину на 30-й курс хіміотерапії, який не дасть полегшення.

Є концепція тотального болю, що говорить про фізичний біль і душевне страждання. Наприклад, про те, що чоловік був головою сім'ї, заробляв гроші і командував рідними. Захворівши, він уже не може цього робити і переходить у роль прохача. Для нього це боляче. Його дружина втрачає опору, для неї це теж біль. Сім'я — своєрідний організм, і лікар стає його частиною. Він стає для цих людей іншим, чоловіком, якому вони довіряють. Прийти до пацієнта, поставити катетер і відразу піти — це неправильно, це не паліатив. Родичі часто телефонують, щоб порадитися: наприклад, чоловік захотів пива, чи можна йому? Такі особисті подробиці мені потрібно знати. Якщо пацієнт випив сьогодні чашку кави або чарку коньяку — для нього це вже подія, яка може принести радість.

Основні фізичні симптоми в паліативі — біль і задишка, психологічні — відчуття безпорадності, екзистенціальне страждання. Якщо говорити про базові речі на кшталт болю, то в нас найбільш лояльне законодавство серед пострадянських країн. Але з огляду на зарегульованість мислення наших лікарів у нас проблеми із знеболенням, з випискою знеболювальних препаратів. Це пов'язано знову-таки з тим, що лікарі хочуть лікувати, а не полегшувати біль і допомагати піти гідно. Вони кажуть: "Ні, дві таблетки морфіну на добу — це багато, він так не вилікується". Бояться, що в пацієнта може виникнути опіоїдна залежність. Але вони повинні розуміти, що це не питання наркотичного кайфу, а позбавлення від болю і страждання.

У мене був пацієнт — молодий чоловік, який тільки лежав і не рухався, оскільки найменший рух завдавав йому пекельного болю. Ми підібрали знеболювання за допомогою фентанілового пластиру, і через тиждень він уже міг сидіти і працювати. Його дружина телефонує і запитує: "Антон хоче шаурму, можна йому?" Завдяки знеболюванню він зміг провести залишок життя активніше і комфортніше.

Завдання держави — не заважати. У нас є ініціативні люди, які розвивають паліативну допомогу. Західна Україна в цьому сенсі дуже передова. Наприклад, в Івано-Франківську є прекрасний хоспіс, де Людмила Андріїшин перша почала розвивати паліативну допомогу, навчати людей.

Я можу отримувати задоволення від своєї роботи, тому що співпрацюю з фондом "Свої". Якось прийшла до пацієнта і бачу, що він дуже виснажений, втратив багато ваги. Запропонувала для нього додаткове харчування, а мені відповіли: "Воно дороге, навіщо?" Але я можу собі дозволити призначати те, що вважаю за потрібне, адже фонд безкоштовно забезпечує пацієнта тими ж протипролежневими матрацами, киснем або харчуванням. А це продовжить пацієнту життя і поліпшить його якість.

80% пацієнтів хочуть померти не в лікарні, а вдома, в оточенні люблячих людей. Це, напевно, найбільш гідна смерть, коли ти можеш сказати, що любиш близьких, і почути, що вони люблять тебе, коли йдеш без страху, знаючи, що прожив життя не даремно. До цього потрібно прагнути. Моє завдання тут — бути поруч і все організувати так, щоб люди не боялися. Я дуже пишаюся тим, що до цього причетна.

"Розвиток медицини тримається на ентузіастах"

Скільки себе пам'ятаю, завжди думав про те, щоб працювати в медицині. На мій вибір вплинула сімейна династія: дідусь, бабуся, батько, тітка працюють у цій сфері. З третього курсу університету я займався в студентському хірургічному гуртку, ми лікували тварин. Працював у різних умовах. Починав у 2011 році в Донецьку, в обласному протипухлинному центрі. Після подій 2014 року я звідти поїхав, працював у Дніпропетровському обласному онкологічному центрі, а у 2017 році опинився в Харкові.

Медицина змінюється швидко, і ті підходи, які використовувалися десять років тому, уже неактуальні. Я працюю з пацієнтами з раком молочної залози, шкіри і злоякісними пухлинами м'яких тканин. Практика лікування цих хвороб у більшості випадків у нас у країні не відповідає закордонній. В Україні складно вчитися передових методів, оскільки немає фахівців, які ними володіють. Тому я вчився в Європейській школі реконструктивної мікрохірургії при Університеті Барселони. Потім проходив величезну кількість стажувань, їздив в Іспанію, до Франції, наразі стажуюся в Бельгії. Працюю в такому ж відділенні, як у Харкові, в університетській клініці Брюсселя. До європейського рівня потрібно прагнути. Якщо в технічних моментах лікування ми самостійно можемо впоратися, то з організаційними без допомоги держави — однозначно ні. Ну і, звичайно, відчувається колосальна різниця в обсязі фінансування.

У кожного фахівця, який володіє іноземною мовою, виникають думки працювати за кордоном. Стажуючись у Брюсселі, я був вражений тим, що англійську знають абсолютно всі, включаючи охоронців на вході. Лікарі ж говорять французькою, німецькою, а деякі — ще й арабською.

В Україні — величезна потреба в сучасних методиках лікування, і в мене є мрія: вивести реконструктивну хірургію країни на сучасний світовий рівень. У Харківському онкоцентрі це можливо. У нас професійна команда. Я дуже добре бачу позитивні зміни, які відбулися в нашій установі з 2017 року, і розумію, що ми рухаємося в правильному напрямку. Усе завдяки колективу молодих і прогресивних лікарів.

Стандарти лікування в онкології повністю сформовані. У своїй практиці ми користуємося американськими або європейськими рекомендаціями, вони у структурі дуже схожі. Наразі я беру участь у розробці національного протоколу, але ми нічого не вигадуємо, а перекладаємо американський, тому що їхні стандарти написані на основі тисяч клінічних досліджень. Раніше багато в чому орієнтувалися на думку професора, але, чесно кажучи, його особистий досвід нікчемний порівняно з дослідженнями, у яких беруть участь тисячі пацієнтів з усього світу.

90% часу ми не займаємося хірургією. У всіх українських лікарів колосальне бюрократичне навантаження. Усе повинно бути написано від руки: історія хвороби, амбулаторна карта пацієнта, довідки, огляди, виписки, щоденники. Відповідно до реформи нам додали багато електронних систем, але ніхто не скасував паперову роботу. Якщо до цього бюрократії було багато, то тепер вона подвійна. У мене молодий колектив, який поки з цим справляється, але графік такий: колеги приходять на роботу до восьмої ранку, до п'яти-шести годин ми оперуємо, і кілька днів на тиждень вони залишаються до першої години ночі писати медичну документацію. Про роботу у вихідні я взагалі мовчу. Через кілька років їм це набридне — і вони підуть.

Усе це пов'язано з одним: у нашій країні не прийнято думати про людей — не тільки про лікарів, а взагалі про життя людей. У розвинених країнах великі гроші витрачаються на якісні електронні системи, оплату праці персоналу, який максимально може розвантажити лікаря від роботи, не пов'язаної з лікуванням пацієнтів. Для пацієнтів створені call-центри, працює велика кількість консультантів, налагоджені системи амбулаторної допомоги, транспортування до медичних установ. Цей список можна продовжувати нескінченно, але головне — усе це працює на благо людей, які і так опинилися в нелегкій ситуації.

Коли я почав працювати в Харкові, в онкоцентрі колектив повністю оновився. Колишні співробітники пішли, і я набрав молодих лікарів після університету і сам навчив їх. Це єдиний шлях, за яким можна піти. Адже якщо людина вже пропрацювала багато років, її складно перевчити.

В Україні велика проблема з медичною освітою — якість підготовки лікарів дуже низька. Візьмемо ту ж іноземну мову: якщо не вмієш читати англійською, то твої знання незначні. Ти не контактуєш з професіоналами за кордоном і не черпаєш коректну інформацію.

З упередженнями проти пластичної хірургії я стикаюся щодня. Пацієнти схильні більше вірити не лікарю, а інтернету або сусідові, який лікувався десятки років тому. Дуже часто пацієнти думають, що реконструкція підвищує ризик рецидиву, тому краще пристосуватися жити, заховати дефекти під одяг тощо. Але насправді ряд досліджень показує, що в людей, яким зробили реконструкцію, поліпшується якість життя і навіть його тривалість. З 2017 року я бачив лише один локальний рецидив з тисяч пацієнтів, пролікованих уже нами. Рецидиви іноді трапляються, на жаль, незалежно від країни, де лікувався пацієнт. Хвороба така, тому ми завжди спостерігаємо наших пацієнтів після того, як вони закінчили лікування. Якщо бачимо, що щось не так, реагуємо максимально швидко.

У Європі українці були б дуже незадоволені медобслуговуванням, оскільки там запис на місяці вперед. А в нас пацієнт може вранці прокинутися і вирішити прийти до лікаря, незважаючи на його жорсткий графік і операції. У нас у поліклініці є електронний запис, який частково нам полегшив життя, але все одно половина пацієнтів приходять без запису, встають у живу чергу і починають лаятися, якщо їх не можуть прийняти. Ми фізично не встигаємо оперувати всіх, у мене черга на місяць вперед, не вистачає ресурсів, щоб усім допомогти в той же день.

Сама українська система охорони здоров'я в тому вигляді, у якому вона існує, не передбачає розвитку. НСЗУ за пролікований випадок раку молочної залози платить 4,6 тис. грн. Сюди має входити все: медикаменти, закупівля та амортизація обладнання, зарплата хірурга, медичних сестер, молодшого медичного персоналу. Але вкластися в цю суму в онкології неможливо. Так, у нас є 90% стандартних препаратів для хіміотерапії. На жаль, таргетні препарати, імунопрепарати, які можуть коштувати понад 100 тис. грн, держава ні за що не придбає, і це доводиться робити самому пацієнту. Реконструкцію держава також не покриває.

У Європі боротьба за якість життя пацієнтів — норма. Коли ми до цього прийдемо, не знаю. Але в найближчій перспективі в масштабах країни такого не станеться. Розвиток медицини в Україні досі тримається на ентузіастах, готових жертвувати багато чим заради досягнення цілей і аби максимально наблизити рівень медичної допомоги в нашій країні до рівня розвинених країн. А розвиненою країною ми неодмінно станемо.