Новая медицина. Три истории о медиках, которые остались в Украине, чтобы спасать людей

За прошедшие десятилетия в Украине выросло новое поколение медиков. От многих своих предшественников они отличаются тем, что включены в международный контекст: много учатся и стажируются за рубежом, предпочитают читать специализированную литературу на иностранных языках и практикуют международные протоколы. У таких врачей есть возможность работать за рубежом, но все же они остаются в украинской медицине, причем не в самых легких ее отраслях.

"Если не беру трубку, значит, я в операционной"

Всю жизнь я хотел быть хирургом, выбирал между сердечно-сосудистой и нейрохирургией. Но мне всегда казалось, что операция на сердце — это что-то невероятное. Сердечно-сосудистая хирургия — одна из самых сложных специальностей, и в то же время она привлекательная. В ней сконцентрированы самые современные технологии. О своем решении не жалею.

Кардиохирург совершает не просто "рукоделие", к рукам нужно подключать интеллект. Сначала важно освоить азы общей хирургии и только после этого переключаться на сердце, хорошо знать его анатомию, физиологию и патологии. Изучение этих направлений позволяет иметь более широкий кругозор. Технологии и подходы меняются. Открываются целые направления кардиохирургии. Если говорить об ишемической болезни, одном из самых распространенных заболеваний сердца, то хирургическое вмешательство проходило несколько этапов — от единичных, уникальных операций до рутинных. Лечение клапанных патологий также развивается, в этом направлении уже есть множество доказательных методов, масса публикаций.

Сейчас я сконцентрирован на методике реконструкции клапанов сердца. Есть новые малоинвазивные технологии, которые позволяют успешно проводить оперативные вмешательства, облегчить реабилитацию пациента и сократить его пребывание в стационаре.

Эта стезя трудна и требует интенсивной подготовки. Чтобы вырастить кардиохирурга, нужно минимум пять-семь лет. В год я участвовал в 235 оперативных вмешательствах разной степени сложности. После окончания Буковинского мединститута мы с однокурсниками оказались в Центре сердечно-сосудистой хирургии имени Амосова, который стал нашей альма-матер. Мы пришли, не зная, что и как делать, думали, что кардиохирурги — это не люди, а полубоги.

Я попал в одно из самых успешных отделений, специализирующихся на лечении ишемической болезни. Конкуренция была безумной: в группе 15 хирургов из разных стран, мы делали по пять-шесть операций в день. Вначале ты просто наблюдаешь в операционной, потом осваиваешься, и тебе позволяют быть третьим ассистентом, потом — вторым. Когда набираешься опыта, тебя назначают первым ассистентом, а это уже полноценный хирург, который контролирует операционную. Только после этого ты можешь претендовать на позицию ведущего хирурга. Было трудно. Я там работал восемь лет. Попутно написал кандидатскую диссертацию, сейчас планирую докторскую.

Впервые я поехал за рубеж на конгресс Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов. Там были огромная выставка современного оборудования, теоретическая часть и большой тренировочный лагерь, где врачи из разных стран на макетах, тренажерах учились различным методам, делились опытом. Я увидел все это и понял, что нужно осваивать новые технологии. После ездил в Польшу, Испанию, Францию, США.

На меня повлияла работа в немецкой клинике Robert-Bosch-Krankenhaus, где я был много раз. Там я увидел суперпрогрессивную команду, современные технологии, которые по некоторым направлениям совершенно изменили мои взгляды. Эта клиника делает артериальное шунтирование, роботизированную транскатетерную имплантацию клапанов.

Я могу вернуться в Германию в любой момент, заведующий отделением готов меня принять. Но ментально я ближе к Украине и хочу, чтобы у нас было так, как за рубежом, и даже лучше.

Поколения медиков меняются. Мы пять лет готовили нашего молодого специалиста. Наблюдая за его прогрессом, я понял, что сам на его этапе был в разы менее подготовленным. За рубежом я увидел, как сильные эксперты учат молодежь, теперь я делюсь всем своим опытом, мы смогли внедрить 90% того, чему я научился за границей. Считаю, что врачам, которые постоянно учатся, не стоит опасаться, что их "подсидят" молодые коллеги.

В Германии кардиохирург — это человек, работающий только в операционной. А для нас операция — это наслаждение. Потому что до и после нее ты должен контролировать все — от наличия медикаментов до чистоты в палатах. К сожалению, многие наши врачи уехали, потому что так работать тяжело.

Трансплантацию сердца мы можем проводить хоть каждую неделю, хоть через день. Само оперативное вмешательство не настолько технически сложное, как, например, операция на аневризме аорты, которая может длиться от четырех до 12 часов и даже больше. Но организационно это просто ад. Мы делали трансплантацию с коллегами из сердечно-сосудистого центра имени Амосова, у нас было три команды, каждая из которых выполнила свой этап работы — от забора органа до дошивания сердца. Когда я накладывал последние швы, чувствовал большое напряжение из-за осознания огромного количества усилий и рисков. Когда мы отпустили зажим аорты и увидели, что сердце в груди человека стало биться, все зааплодировали. Это был очень эмоциональный момент.

Тяжелее было послеоперационное ведение пациента, коммуникация с кардиологами, назначение препаратов, миллионы проб. Хорошо, что затраты покрыло государство, поскольку на лечение одного этого пациента мы потратили колоссальную сумму — более 600 тыс. грн.

Сейчас по программе медицинских гарантий мы получаем от НСЗУ за одно оперативное вмешательство 12–13 тыс. грн, а его себестоимость составляет от 70 до 140 тыс. грн. Если умножить на всю Украину, то выйдет, что на кардиохирургию нужно потратить колоссальные средства.

Мой номер телефона есть у стольких людей! Если не беру трубку, это означает одно: я в операционной. За рубежом кардиохирурги сделали свою работу и направляют пациента к семейному врачу. У нас не все семейники могут управляться с такими пациентами, поэтому мне приходится их сопровождать после операции, поскольку от реабилитации будет зависеть результат.

"Сложно принять, что счастливого финала не будет"

Советская медицина в моей сфере была карательной: врачи настаивали, что пациентам нужно потерпеть. С годами это укоренилось в людях: все время нужно терпеть, обезболиваться стыдно, комфортно рожать стыдно. Я часто сталкиваюсь с тем, что люди старшего возраста, заболев раком, больше всего боятся боли, потому что помнят, как в советское время уходили их родители, крича от этой боли. Этот ужас прошит на подкорке.

Паллиативная помощь — отдельный вид медицины, где прежде всего нужна командная работа. Даже аббревиатура TEAM, описывающая подход в данной сфере, расшифровывается как together we achieve more, то есть "вместе мы достигнем большего". В нашем медобразовании нет специальности "врач паллиативной помощи", работать им может доктор, который прошел курс подготовки. Обычно в команде паллиативной помощи есть такой врач, медсестра, психолог. При возможности в команду входят социальный работник, волонтер и священник.

В детском паллиативе у нас часто привлекают священников, потому что это нужно родителям, а во взрослом — нет, мы к этому не приучены. Когда ты предлагаешь поговорить со священником, люди реагируют агрессивно и спрашивают: "Почему вы меня хороните раньше времени?"

Я работала десять лет в стационарном отделении хосписа, и уже третий год — в мобильной команде. Улучшения в этой сфере однозначно есть. Когда начинала работать, в Киеве было всего два хосписа, сейчас — шесть. Этого мало, тем не менее у людей больше выбор, и очередь на госпитализацию меньше. Сейчас есть четыре работающие мобильные службы паллиатива. Также важно, что о паллиативе больше говорят, люди стали понимать, что хоспис — это не "дом смерти", а место, где тебе окажут помощь и позаботятся о твоем достоинстве, а это самое важное.

Я попала в паллиативную помощь после интернатуры и испытала шок. Было тяжело "переварить", когда в отделении уходило пять-шесть человек в сутки. Но мне повезло: почти сразу при поддержке фонда "Відродження" к нам приехали американцы, специалисты из хосписа Сан-Диего, которые читали курс о философии паллиатива. Она состоит в том, что человек — на первом месте, что он не должен умирать в муках, что если он хочет что-то съесть или выпить, то можно ему это позволять. Это переворачивает все.

Очень сложно принять то, что счастливого финала не будет. Семейные врачи, которые обращаются к паллиативу, часто нацелены на лечение, а не облегчение состояния пациента. И врачи занимаются тем, что лечат до последнего, капают ненужные препараты. Я недавно положила пациента в частную клинику, которая еще не сталкивалась с паллиативом. Этот пациент пробыл у них три недели и ушел — в чистой палате, без стонов и неконтролируемых симптомов, он уснул — и все. Как только пациент поступил в клинику, доктор мне позвонил и спросил, когда нужно прекращать лечение, нужно ли вводить препараты. Это самый важный вопрос: врач задумывается о том, когда нужно прекратить, а не отправлять человека на 30-й курс химиотерапии, который не даст облегчения.

Есть концепция тотальной боли, говорящая о физической боли и душевном страдании. Например, о том, что человек был главой семьи, который зарабатывал деньги и командовал родными. Заболев, он уже не может этого делать и переходит в роль просящего. Для него это больно. Его жена теряет опору, для нее это тоже боль. Семья — своеобразный организм, и врач становится его частью. Он становится для этих людей другом, человеком, которому они доверяют. Прийти к пациенту, поставить катетер и сразу уйти — это неправильно, это не паллиатив. Родственники часто звонят, чтобы посоветоваться: например, мужчина захотел пива, можно ли ему? Такие личные подробности мне нужно знать. Если пациент выпил сегодня чашку кофе или рюмку коньяка — для него это уже событие, которое может принести радость.

Основные физические симптомы в паллиативе — боль и одышка, психологические — ощущение беспомощности, экзистенциальное страдание. Если говорить о базовых вещах вроде боли, то у нас самое лояльное законодательство среди постсоветских стран. Но ввиду зарегулированности мышления наших врачей у нас проблемы с обезболиванием, с выпиской обезболивающих препаратов. Это связано опять-таки с тем, что врачи хотят лечить, а не облегчать боль и помогать уйти достойно. Они говорят: "Нет, две таблетки морфина в сутки — это много, он же не вылечится". Боятся, что у пациента может возникнуть опиоидная зависимость. Но они должны понимать, что это не вопрос наркотического кайфа, а избавление от боли и страдания.

У меня был пациент — молодой мужчина, который только лежал и не двигался, поскольку малейшее движение причиняло ему адскую боль. Мы подобрали обезболивание при помощи фентанилового пластыря, и через неделю он уже мог сидеть и работать. Его жена звонит и спрашивает: "Антон хочет шаурмы, можно ему?" Благодаря обезболиванию он смог провести остаток жизни активнее и комфортнее.

Задача государства — не мешать. У нас есть инициативные люди, развивающие паллиативную помощь. Западная Украина в этом смысле очень передовая. Например, в Ивано-Франковске есть прекрасный хоспис, где Людмила Андриишин первая начала развивать паллиативную помощь, обучать людей.

Я могу получать удовольствие от своей работы, потому что сотрудничаю с фондом "Свої". Как-то пришла к пациенту и вижу, что он очень изможден, потерял много веса. Предложила для него дополнительное питание, а мне ответили: "Оно дорогое, зачем?" Но я могу себе позволить назначать то, что считаю нужным, ведь фонд бесплатно обеспечивает пациента теми же противопролежневыми матрацами, кислородом или питанием. А это продлит пациенту жизнь и улучшит ее качество.

80% пациентов хотят умирать не в больнице, а дома, в окружении любящих людей. Это, наверное, самая достойная смерть, когда ты можешь сказать, что любишь близких, и услышать, что они любят тебя, когда уходишь без страха, зная, что прожил жизнь не зря. К этому нужно стремиться. Моя задача здесь — быть рядом и все организовать так, чтобы люди не боялись. Я очень горжусь тем, что к этому причастна.

"Развитие медицины держится на энтузиастах"

Сколько себя помню, всегда думал о том, чтобы работать в медицине. На мой выбор повлияла семейная династия: дедушка, бабушка, отец, тетя работают в этой сфере. С третьего курса университета я занимался в студенческом хирургическом кружке, мы лечили животных. Работал в разных условиях. Начинал в 2011 году в Донецке, в областном противоопухолевом центре. После событий 2014 года я оттуда уехал, работал в Днепропетровском областном онкологическом центре, а в 2017 году оказался в Харькове.

Медицина меняется быстро, и те подходы, которые использовались десять лет назад, уже неактуальны. Я работаю с пациентами с раком молочной железы, кожи и злокачественными опухолями мягких тканей. Практика лечения этих болезней в большинстве случаев у нас в стране не соответствует зарубежной. В Украине сложно учиться передовым методам, поскольку нет специалистов, которые ими владеют. Поэтому я учился в Европейской школе реконструктивной микрохирургии при Университете Барселоны. Затем проходил огромное количество стажировок, ездил в Испанию, во Францию, сейчас стажируюсь в Бельгии. Работаю в таком же отделении, как в Харькове, в университетской клинике Брюсселя. К европейскому уровню нужно стремиться. Если в технических моментах лечения мы самостоятельно можем справиться, то по организационным без помощи государства — однозначно нет. Ну и, конечно, чувствуется колоссальная разница в объеме финансирования.

У каждого специалиста, владеющего иностранным языком, возникают мысли работать за рубежом. Стажируясь в Брюсселе, я поражен тем, что английский знают абсолютно все, включая охранников на входе. Врачи вдобавок говорят на французском, немецком, а некоторые — еще и на арабском.

В Украине — огромная потребность в современных методиках лечения, и у меня есть мечта: вывести реконструктивную хирургию страны на современный мировой уровень. В Харьковском онкоцентре это возможно. У нас профессиональная команда. Я очень хорошо вижу позитивные изменения, которые произошли в нашем учреждении с 2017 года, и понимаю, что мы движемся в правильном направлении. Все благодаря коллективу молодых и прогрессивных врачей.

Стандарты лечения в онкологии полностью сформированы. В своей практике мы пользуемся американскими либо европейскими рекомендациями, они по структуре очень схожи. Сейчас я участвую в разработке национального протокола, но мы ничего не изобретаем, а переводим американский, потому что их стандарты написаны на основе тысяч клинических исследований. Раньше во многом ориентировались на мнение профессора, но, честно говоря, его личный опыт ничтожен по сравнению с исследованиями, в которых участвуют тысячи пациентов со всего мира.

90% времени мы занимаемся не хирургией. У всех украинских врачей колоссальная бюрократическая нагрузка. Все должно быть написано от руки: история болезни, амбулаторная карта пациента, справки, осмотры, выписки, дневники. Согласно реформе нам добавили много электронных систем, но никто не отменил бумажную работу. Если до этого бюрократии было много, то теперь она двойная. У меня молодой коллектив, который пока с этим справляется, но график такой: коллеги приходят на работу к восьми утра, до пяти-шести часов мы оперируем, и пару дней в неделю они остаются до часу ночи писать медицинскую документацию. Про работу в выходные я вообще молчу. Через пару лет им это надоест — и они уйдут.

Все это связано с одним: в нашей стране не принято думать о людях — не только о врачах, а вообще о жизни людей. В развитых странах большие деньги тратятся на качественные электронные системы, оплату труда персонала, который максимально может разгрузить врача от работы, не связанной с лечением пациентов. Для пациентов созданы call-центры, работает большое количество консультантов, налажены системы амбулаторной помощи, транспортировки в медицинские учреждения. Этот список можно продолжать бесконечно, но главное — все это работает на благо людей, которые и так оказались в нелегкой ситуации.

Когда я начал работать в Харькове, в онкоцентре коллектив полностью обновился. Прежние сотрудники ушли, и я набрал молодых врачей после университета и сам обучил их. Это единственный путь, по которому можно пойти. Ведь если человек уже проработал много лет, его сложно переучить.

В Украине большая проблема с медицинским образованием — качество подготовки врачей очень низкое. Возьмем тот же иностранный язык: если не умеешь читать на английском, то твои знания ничтожны. Ты не контактируешь с профессионалами за рубежом и не черпаешь корректную информацию.

С предубеждениями против пластической хирургии я сталкиваюсь каждый день. Пациенты склонны больше верить не врачу, а интернету или соседу, лечившемуся десятки лет назад. Очень часто пациенты думают, что реконструкция повышает риск рецидива, поэтому лучше приспособиться жить, спрятать дефекты под одежду и т. д. Но на самом деле ряд исследований показывает, что у людей, которым сделали реконструкцию, улучшается качество жизни и даже ее продолжительность. С 2017 года я видел лишь один локальный рецидив из тысяч пациентов, пролеченных уже нами. Рецидивы иногда случаются, к сожалению, независимо от страны, где лечился пациент. Болезнь такая, поэтому мы всегда наблюдаем наших пациентов после того, как они закончили лечение. Если видим, что что-то не так, реагируем максимально быстро.

В Европе украинцы были бы очень недовольны медобслуживанием, поскольку там запись на месяцы вперед. А у нас пациент может утром проснуться и решить прийти к врачу, несмотря на его жесткий график и операции. У нас в поликлинике есть электронная запись, которая частично нам облегчила жизнь, но все равно половина пациентов приходят без записи, встают в живую очередь и начинают ругаться, если их не могут принять. Мы физически не успеваем оперировать всех, у меня очередь на месяц вперед, не хватает ресурсов, чтобы всем помочь в тот же день.

Сама украинская система здравоохранения в том виде, в котором она существует, не предполагает развития. НСЗУ за пролеченный случай рака молочной железы платит 4,6 тыс. грн. Сюда должно входить все: медикаменты, закупка и амортизация оборудования, зарплата хирурга, медицинских сестер, младшего медицинского персонала. Но вложиться в эту сумму в онкологии невозможно. Да, у нас есть 90% стан­­­­дартных препаратов для химиотерапии. К сожалению, таргетные препараты, иммунопрепараты, которые могут стоить более 100 тыс. грн, государство ни за что не купит, и это приходится делать самому пациенту. Реконструкцию государство также не покрывает.

В Европе борьба за качество жизни пациентов — норма. Когда мы к этому придем, не знаю. Но в ближайшей перспективе в масштабах страны такого не произойдет. Развитие медицины в Украине до сих пор держится на энтузиастах, готовых жертвовать многим ради достижения целей и максимально приблизить уровень медицинской помощи в нашей стране к уровню развитых стран. А развитой страной мы непременно станем.