Умершие от ран. Какие проблемы военной медицины вскрыла война в Украине

Пока американские военные готовятся к эре крупномасштабных боевых операций, "золотой час" в том виде, в котором его знают медики, потерял актуальность. Если равные противники могут создавать зоны, препятствующие доступу на территорию, и представлять угрозу для сухопутных и вертолетных медико-эвакуационных подразделений, будет невозможно доставить военнослужащих в хирургическую клинику "второй очереди" в течение часа после ранения.

Фокус перевел статью Майкла Виссеманна о проблемах оказания медицинской помощи в условиях крупномасштабных боев.

В результате число жертв возрастет. По первоначальным оценкам, полученным в ходе учений, в будущих конфликтах уровень потерь может достигать 55%, поэтому нынешняя военно-медицинская система, независимо от ведомства, быстро окажется перегруженной. Центр изучения армейского опыта пришел к такому же выводу на основе опыта ротации бригады в Национальном учебном центре. В течение последних 20 лет конфликта статистическая категория "умершие от ран", в которой учитываются погибшие, добравшиеся до медицинского учреждения, практически не обсуждалась из-за высокого уровня выживаемости. Однако в Украине эта категория вернулась.

Крупномасштабные боевые действия приведут к возникновению новых этических дилемм при оказании помощи пострадавшим в бою. Существует реальная возможность того, что потребности в медицинской помощи будут превышать ее доступность. Противостояние в воздухе лишит свободы передвижения, и специальным подразделениям медицинской эвакуации придется отказывать в просьбах об эвакуации. И, наконец, само количество раненых потребует принятия сложных решений. В отличие от прошлого, когда мы оказывали помощь всем раненым, придется выбирать, кому оказывать помощь, а кому нет, используя ограниченные ресурсы.

Способ ведения войны радикальным образом изменится, перейдя от нерегулярных боевых действий с бесконечными ресурсами к конфликтам высокой интенсивности с ограниченными возможностями. Для обеспечения своевременной материально-технической поддержки потребуются креативные решения. Эвакуация перейдет на удобные платформы, которые могут быть дополнены автономными транспортными средствами. Низкотехнологичные решения можно перенять из опыта Северной Африки 1943 года – например, погрузка раненых в грузовики и продолжение движения вперед с оказанием помощи солдатам на ходу. И, наконец, концепция "обратной сортировки" – лечить не тех, кто может быть наиболее тяжело ранен, а тех, кого можно быстрее всего вернуть на фронт, – должна войти в учебные планы.

Перемещение, эвакуация и логистика

Даже в конфликтах с реальными противниками американская логистика и передвижение сталкивались с серьезными проблемами. Вьетконговцы перерезали линии снабжения через Южный Вьетнам во время Тетского наступления. Сомалийские боевики ограничивали передвижение колонн рейнджеров и солдат, блокируя дороги горящими покрышками. Равный противник будет иметь доступ к гораздо более сложным средствам ограничения передвижения – от тактического ядерного оружия, способного сделать недоступными определенные участки поля боя, до концентрических и перекрывающихся полей зенитных или тактических баллистических ракетных систем. Беспилотники и разведка, наблюдение и рекогносцировка в режиме реального времени поставят под угрозу такие действия, как перемещение, пополнение запасов и эвакуация раненых.

При наличии сотен раненых возможность перемещения лечебных подразделений (таких как батальонные пункты помощи, медицинские роты или флотские госпитали) по основным маршрутам снабжения вместе с передовыми частями войск может стать невозможной, что еще больше усложнит оказание помощи. Многие медицинские подразделения НАТО 3-й очереди (те, которые имеют возможность размещать раненых) не обладают транспортом для 100-процентного перемещения своих подразделений. Например, согласно Доктрине системы здравоохранения сухопутных войск на 2023 год, для доставки госпитального центра на 240 коек в театр военных действий требуется 46 самолетов C-17. Чтобы доставить на место госпиталь на 32 койки, требуется 13 самолетов C-17. Для наземной транспортировки госпиталя в полном составе требуется 50 железнодорожных вагонов или более 100 коммерческих грузовиков. В свою очередь, 58 коек тактического госпиталя ВВС США требуют 104 поддонов и шесть самолетов C-17 для доставки в театр военных действий, что все равно является значительным грузом, если сравнивать с потребностями подвоза ракет и продовольствия. Дополнительные сложности возникнут, когда объекты первой очереди должны будут следовать за передовой линией войск. Что произойдет, если батальонный пункт помощи должен будет переместиться к передовой линии войск и понесет потери в пути, особенно если ухудшится связь при противостоянии с почти равным противником?

Отсутствие превосходства в воздухе в сочетании с отказом в доступе к территории приведет к зависимости от наземных систем эвакуации, как пилотируемых, так и автономных. Однако и они не вечны. 19-летнему санитару морской пехоты флота, столкнувшемуся с возможными 50-процентными потерями, придется решать, кого грузить, а кого оставить умирать. Основные маршруты снабжения, забитые ранеными, едущими обратно, и припасами, едущими вперед, ограничат эффективность автономных систем, таких как платформа для эвакуации раненых Squad Multi Equipment Transport, используемая армией и корпусом морской пехоты. Те же самые забитые дороги будут представлять собой отличную возможность для прицеливания равного противника.

Еще один пример потенциально сложных решений, возникающих из-за нехватки медицинских средств, связан с войной в Персидском заливе 1991 года. В отчете Главного бухгалтерского управления по этой теме говорится о нехватке медицинских средств, возникшей во время конфликта. Все 10 госпиталей, рассмотренных в рамках исследования, столкнулись с нехваткой медицинских средств. К ним относились кислород, морфин, антибиотики, плазма, реагенты, необходимые для лабораторных исследований, и вакцины против гриппа. Фармацевтические препараты и реагенты, как известно, стоят дорого, и срок их годности часто истекает раньше, чем они используются в полевых подразделениях. Кроме того, они могут потерять эффективность, если не хранятся в стерильных условиях.

Хотя некоторые могут отнести уроки "Щита пустыни" к ушедшей эпохе, медицинская логистика остается важной проблемой и сегодня. Даже гражданские часто испытывают нехватку медицинских средств. Когда враждебные силы захватывают центры оказания медицинской помощи, машины скорой помощи, материалы и объекты, у гражданского населения остается мало вариантов. В первые годы войн в Ираке и Афганистане местные жители умоляли о медицинской помощи у ворот, что было обычным явлением. Неспособность предоставить медицинские ресурсы, которые кажутся обильными, но на самом деле ограничены, может способствовать разжиганию повстанческого движения. Даже Украина, которая в настоящее время является бенефициаром всемирных усилий, возглавляемых Всемирной организацией здравоохранения, столкнулась с нехваткой медицинских средств.

Этические последствия

В вооруженных силах США растет озабоченность этическими проблемами будущих конфликтов. Хирурги, флотские санитары, медики, парашютисты и медсестры привыкли спасать жизни, а не терять их. Крупномасштабные боевые операции поставят медиков в очень неудобное положение, когда они будут решать, кому жить, а кому умирать. Суровая обстановка, ограничивающая поставки медикаментов, приведет к рационированию лечения и использования медицинских материалов и лекарств.

Я лично видел, как во время начального продвижения в Ираке в 2003 году передовые подразделения 86-го госпиталя боевой поддержки столкнулись с рядом сложных решений. Имея ограниченные запасы медикаментов и располагая всего 32 койками, небольшая команда быстро оказалась перегружена американскими и иракскими (гражданскими и вражескими) пострадавшими. Тем, кто получил огнестрельные или осколочные ранения, требовалась прививка от столбняка, и руководство и команда должны были решить, кто из военнослужащих и гражданских получит очень ограниченные дозы. В итоге прививки от столбняка были сделаны иракцам, поскольку хорошо отлаженная цепочка эвакуации гарантировала, что американские раненые смогут получить необходимую прививку от столбняка во время эвакуации или по прибытии в медицинское учреждение на территории штата, в то время как иракцы не имели такой поддержки. Этот пример непопулярного, но этичного принятия решений намекает на то, с чем медики и другие специалисты могут столкнуться в будущем, причем с фатальными последствиями.

Скорейшее возвращение солдат в бой будет иметь решающее значение для побед в боях будущего. Из более чем 10 тысяч раненых, зарегистрированных в Объединенном реестре травм с января 2007 года по середину марта 2020 года, 37% вернулись в строй в течение 72 часов без эвакуации с театра военных действий. Иногда может возникнуть необходимость в том, чтобы пациент с травмой низкой степени тяжести, которого уже эвакуируют, нес на себе более тяжелораненого пациента. Американские военные должны рассмотреть возможность назначения раненых военнослужащих в запасные роты, как это часто делалось во время Второй мировой войны.

Триаж происходит от французского слова "сортировать" и представлял собой основу военной медицины на протяжении веков. Этот процесс помогает определить, кому из раненых будет оказана первая помощь при массовых поражениях, чтобы спасти наибольшее количество жизней. В его основе лежит этический принцип благожелательности – делать наибольшее количество добра для наибольшего количества людей. Согласно армейскому руководству по неотложной военной хирургии, традиционно первыми получают помощь "срочные" – те, кого можно спасти, если им оказать оперативную помощь. Обычно они составляют 10% раненых и могут включать в себя тех, кто получил ранение от взрыва самодельного взрывного устройства, требующее немедленного хирургического вмешательства, или огнестрельное ранение в туловище. Такие процедуры могут потребовать значительного количества медицинских материалов, а также нескольких часов ограниченного времени хирургов.

Вслед за "неотложными" идут "срочные", которые, если не оказать им своевременную помощь (от 24 до 48 часов), могут стать "неотложными". "Срочные" требуют меньше хирургического времени и обычно составляют 30% раненых. "Легкие", нуждающиеся в минимальной помощи, составляют основную часть раненых – примерно 50 %. Эти люди могут прожить несколько дней без серьезного лечения или даже вернуться в бой. Традиционно "ожидающие" – те, кто, по прогнозам, не сможет выжить после ранения, – составляют менее 10% раненых и не получают никакого лечения, только облегчение страданий.

Самый нетривиальный процесс, который сейчас потихоньку обсуждается, – это "обратная сортировка". Если в результате удара гиперзвуковой ракеты пострадают несколько сотен человек, следует ли оставить неотложных пациентов на произвол судьбы, чтобы медицинский персонал смог спасти больший процент "срочных", прежде чем закончатся медицинские материалы? За последние два десятилетия понятие "срочные" раненые (часто называемые "ходячими") использовалось редко, но их можно лечить и немедленно возвращать на передовую. Первое правило оказания помощи раненым в тактическом бою – это прикрывающий огонь, укрытие и установление огневого превосходства. То же самое следует учитывать на оперативном и стратегическом уровне. В настоящее время медицинское сообщество пытается ответить на эти вопросы.

Потенциальные решения

Первым шагом на пути к решению этих проблем является установление четких ожиданий относительно будущего уровня потерь, начиная с уровня отряда и заканчивая уровнем военной корпорации. Командиры рот из Ирака и Афганистана теперь являются командирами батальонов и бригад, и они привыкли к показателям выживаемости, превышающим 90 %. Автор имел честь беседовать с хирургом Первого корпуса армии США после Talisman Sabre 23, совместных многонациональных учений, в ходе которых прогнозировалось 8500 потерь в течение 18 дней или 1000 потерь в течение 3 дней среди 30 тысяч военнослужащих. Это прогнозируемый уровень потерь примерно в 30%.

В документе Army Techniques Publication 4-02.2 "Медицинская эвакуация" установлены категории эвакуации: "экстренная хирургическая", "приоритетная" и "обычная". Они примерно соответствуют общепринятым терминам сортировки: "неотложная", "срочная" и "минимальная", соответственно. Уроки Talisman Sabre 23 показали, что необходимо сосредоточиться на спасении 30% срочных раненых, а не 10% неотложных, требующих времени, хирургических коек и материалов. Теоретически это позволяет медицинским силам спасти в три раза больше пациентов. Неотложные определяются как "экстренные случаи, которые должны быть эвакуированы как можно скорее и в течение максимум одного часа, чтобы спасти жизнь, конечности или зрение". Большинство неотложных раненых погибнет, не дожив до хирургической помощи, в условиях длительных сроков эвакуации и относительно скудных медицинских ресурсов на поле боя крупномасштабных боевых операций. Зарывать голову в песок и надеяться на лучшее – это не метод работы, а рецепт катастрофы. Концепция обратной сортировки должна быть распространена и включена в учебные планы.

На тактическом уровне это потребует изменения в обучении медиков и санитаров, работающих на передовой, тому, кого они будут лечить в первую очередь. Учитывая угрозу отказа в доступе к территории и невозможность доставки раненых с поля боя в хирургические учреждения, длительная помощь в полевых условиях превращается из концепции в необходимость. Поскольку линейные медики часто ограничены теми запасами, которые они могут нести на спине, не пора ли рассмотреть вопрос о том, чтобы каждый военнослужащий включал в свой рюкзак один литр внутривенных жидкостей и оборудования для переливаний? Это позволило бы проводить регидратацию в течение нескольких дней после ранения во время длительного ухода в полевых условиях. В прошлом уже использовалась такая практика назначения солдат ответственными за перевозку лекарств для лечения медицинских последствий ядерных, биологических или химических атак, широко известную как набор "Mark 1". Для тех медработников, которые привыкли переливать жидкости в широкие сосуды (быстро) или держать вены открытыми (медленно), растянутые цепочки эвакуации делают более важным умение рассчитывать скорость переливания жидкости, чтобы не разорвать тромбы и предотвратить гипотонию и гипотермию.

Переносные банки крови и программы типа Ranger O Low Titer были разработаны как решение проблемы потребности в крови на передовой во время операций низкой интенсивности и противоповстанческих операций. Такие операции предполагают присутствие вспомогательных лиц, не задействованных на поле боя, для переливания крови другим. В отличие от них крупномасштабные боевые операции потребуют нового решения, поскольку у доноров не будет нескольких дней на восстановление, и под угрозой могут оказаться все – от передовой линии до районов поддержки корпуса. В качестве примера, во время онлайн-занятия по повышению квалификации офицеров Медицинского корпуса армии 15 августа 2023 года под названием "Уроки Украины, извлеченные врачом с передовой" доктор Кася Хэмптон назвала переносной банк крови "ходячей кровавой баней". Переносные банки крови полезны, особенно в условиях нерегулярных боевых действий и передовых оперативных баз. Но это не значит, что они смогут сыграть свою роль в будущих войнах, поскольку в конфликтах высокой интенсивности придется задействовать почти всех военнослужащих.

Логистика и своевременное пополнение запасов также будут иметь большое значение, что ставит перед политиками ряд вопросов, над которыми следует задуматься уже сейчас. Современные самолеты имеют значительно больший радиус действия, чем самолеты времен Второй мировой войны. Если воевать с близким по силе противником в Тихом океане, где могут быть развернуты системы отказа в доступе к территории, является ли доставка медицинских грузов по воздуху адекватным вариантом, как это отрабатывалось в Mobility Guardian? Может ли медицинская логистика доставляться беспилотными дронами-санитарами, которые отправляются для извлечения раненых? Каким образом береговая логистика может достичь линии фронта в ходе крупномасштабных боевых операций? Наконец, чтобы доставить домой большее количество раненых, потребуется ли призыв медиков и привлечение Национальной системы медицины катастроф?

Крупномасштабные боевые действия потребуют существенного изменения парадигмы по сравнению с прошлыми конфликтами. Командиры должны предвидеть более высокий уровень потерь и подготовиться соответствующим образом. Однако медицинская максима останется неизменной: при ограниченных запасах делать как можно больше добра, чтобы спасти как можно больше жизней.

Об авторе

Майкл Виссеманн служит в армии уже 25 лет и успел побывать на самых разных должностях – от полевой до командной. Многие из сценариев и примеров, приведенных в тексте, автор получил из первых рук в ходе операции "Иракская свобода-1". В настоящее время он занимает должность заместителя командующего по вопросам сестринского дела и главного офицера по вопросам сестринского дела в Медицинском представительстве армии США в Баварии. Высказанные взгляды принадлежат только автору и не представляют мнение Армейской медицины, армию или Министерство обороны.

Автор выражает благодарность полковнику Джею Бейкеру, хирургу первого корпуса армии США, за его вклад в эту статью.