Померлі від ран. Які проблеми військової медицини розкрила війна в Україні

Поки американські військові готуються до ери великомасштабних бойових операцій, "золота година" в тому вигляді, в якому її знають медики, втратила актуальність. Якщо найближчі супротивники можуть перешкоджати доступу на територію і створювати загрозу для сухопутних і вертолітних медико-евакуаційних підрозділів, буде неможливо доставити військовослужбовців у хірургічну клініку "другої черги" протягом години після поранення.

Фокус переклав статтю Майкла Віссеманна про проблеми надання медичної допомоги в умовах великомасштабних боїв.

У результаті кількість жертв зросте. За попередніми оцінками, отриманими під час навчань, у майбутніх конфліктах рівень втрат може досягати 55%, тому нинішня військово-медична система, незалежно від відомства, швидко стане перевантаженою. Центр вивчення армійського досвіду дійшов такого ж висновку на основі досвіду ротації бригади в Національному навчальному центрі. Протягом останніх 20 років конфлікту статистичну категорію "померлі від ран", в якій враховуються загиблі, що дісталися до медичного закладу, практично не обговорювали через високий рівень виживання. Однак в Україні ця категорія повернулася.

Великомасштабні бойові дії призведуть до виникнення нових етичних дилем при наданні допомоги постраждалим у бою. Існує реальна можливість того, що потреби в медичній допомозі перевищуватимуть її доступність. Протистояння в повітрі позбавить свободи пересування, і спеціальним підрозділам медичної евакуації доведеться відмовляти в проханнях про евакуацію. І, нарешті, сама кількість поранених вимагатиме прийняття складних рішень. На відміну від минулого, коли ми надавали допомогу всім пораненим, доведеться вибирати, кому надавати допомогу, а кому ні, використовуючи обмежені ресурси.

Спосіб ведення війни радикально зміниться, перейшовши від нерегулярних бойових дій з нескінченними ресурсами до конфліктів високої інтенсивності з обмеженими можливостями. Для забезпечення своєчасної матеріально-технічної підтримки знадобляться креативні рішення. Евакуація перейде на зручні платформи, які можна буде доповнити автономними транспортними засобами. Низькотехнологічні рішення можна перейняти з досвіду Північної Африки 1943 року – наприклад, навантаження поранених у вантажівки і продовження руху вперед із наданням допомоги солдатам на ходу. І, нарешті, концепція "зворотного сортування" – лікувати не тих, хто може бути найтяжче поранений, а тих, кого можна найшвидше повернути на фронт, – має увійти в навчальні плани.

Переміщення, евакуація та логістика

Навіть у конфліктах із реальними супротивниками американська логістика і пересування стикалися із серйозними проблемами. В'єтконгівці перерізали лінії постачання через Південний В'єтнам під час Тетського наступу. Сомалійські бойовики обмежували пересування колон рейнджерів і солдатів, блокуючи дороги палаючими покришками. Рівний супротивник матиме доступ до набагато складніших засобів обмеження пересування – від тактичної ядерної зброї, здатної зробити недоступними певні ділянки поля бою, до концентричних полів зенітних або тактичних балістичних ракетних систем. Безпілотники і розвідка, спостереження і рекогностування в режимі реального часу поставлять під загрозу такі дії, як переміщення, поповнення запасів і евакуація поранених.

За наявності сотень поранених можливість переміщення медичних підрозділів (таких як батальйонні пункти допомоги, медичні роти або флотські госпіталі) за основними маршрутами постачання разом із передовими частинами військ може стати неможливим, що ще більше ускладнить надання допомоги. Багато медичних підрозділів НАТО 3-ї черги (ті, що мають можливість розміщувати поранених) не володіють транспортом для 100-відсоткового переміщення своїх підрозділів. Наприклад, згідно з Доктриною системи охорони здоров'я сухопутних військ на 2023 рік, для доставки госпітального центру на 240 ліжок у театр воєнних дій потрібно 46 літаків C-17. Щоб доставити на місце госпіталь на 32 ліжка, потрібно 13 літаків C-17. Для наземного транспортування госпіталю в повному складі потрібно 50 залізничних вагонів або понад 100 комерційних вантажівок. Зі свого боку, 58 ліжок тактичного госпіталю ВПС США потребують 104 піддонів і шість літаків C-17 для доставки до театру воєнних дій, що є доволі значним вантажем, якщо порівнювати з потребами підвезення ракет і продовольства. Додаткові складнощі виникнуть, коли об'єкти першої черги повинні будуть слідувати за передовою лінією військ. Що станеться, якщо батальйонний пункт допомоги повинен буде переміститися до передової лінії і зазнає втрат у дорозі, особливо якщо погіршиться зв'язок під час протистояння з майже рівним супротивником?

Відсутність переваги в повітрі в поєднанні з відмовою в доступі до території призведе до залежності від наземних систем евакуації, як пілотованих, так і автономних. Однак і вони не вічні. 19-річному санітару морської піхоти флоту, який зіткнувся з можливими 50-відсотковими втратами, доведеться вирішувати, кого вантажити, а кого залишити вмирати. Основні маршрути постачання, забиті пораненими, які їдуть назад, і припасами, які їдуть уперед, обмежать ефективність автономних систем, таких як платформа для евакуації поранених Squad Multi Equipment Transport, що використовується армією і корпусом морської піхоти. Ті ж самі переповнені дороги дадуть чудову можливість для прицілювання рівному супротивнику.

Ще один приклад потенційно складних рішень, що виникають через брак медичних засобів, пов'язаний із війною в Перській затоці 1991 року. У звіті Головного бухгалтерського управління з цієї теми йдеться про брак медичних засобів, що виник під час конфлікту. Усі 10 госпіталів, розглянутих у межах дослідження, мали справу з нестачею медичних засобів. До них належали кисень, морфін, антибіотики, плазма, реагенти, необхідні для лабораторних досліджень, та вакцини проти грипу. Фармацевтичні препарати і реагенти, як відомо, коштують дорого, і термін їхньої придатності часто спливає раніше, ніж вони використовуються в польових підрозділах. Крім того, вони можуть втратити ефективність, якщо не зберігаються в стерильних умовах.

Хоча дехто може віднести уроки "Щита пустелі" до минулої епохи, медична логістика залишається важливою проблемою донині. Навіть цивільні часто відчувають брак медичних засобів. Коли ворожі сили захоплюють центри надання медичної допомоги, машини швидкої допомоги, матеріали та об'єкти, у цивільного населення залишається мало варіантів. У перші роки воєн в Іраку та Афганістані місцеві жителі благали про медичну допомогу біля воріт, що було звичайним явищем. Нездатність надати медичні ресурси, які здаються великими, але насправді обмежені, може сприяти розгорянню повстанського руху. Навіть Україна, яка нині є бенефіціаром всесвітніх зусиль, очолюваних Всесвітньою організацією охорони здоров'я, зіткнулася з нестачею медичних засобів.

Етичні наслідки

У збройних силах США зростає стурбованість етичними проблемами майбутніх конфліктів. Хірурги, флотські санітари, медики, парашутисти і медсестри звикли рятувати життя, а не втрачати їх. Великомасштабні бойові операції поставлять медиків у дуже незручне становище, коли вони вирішуватимуть, кому жити, а кому вмирати. Сувора обстановка, що обмежує постачання медикаментів, призведе до раціонування лікування і використання медичних матеріалів і ліків.

Я особисто бачив, як під час початкового просування в Іраку 2003 року передові підрозділи 86-го госпіталю бойової підтримки зіткнулися з низкою складних рішень. Маючи обмежені запаси медикаментів і маючи в своєму розпорядженні лише 32 ліжка, невелика команда швидко стала перевантаженою американськими та іракськими (цивільними і ворожими) постраждалими. Тим, хто дістав вогнепальні або осколкові поранення, було потрібне щеплення від правця, і керівництво і команда мали вирішити, хто з військовослужбовців і цивільних отримає дуже обмежені дози. У підсумку щеплення від правця зробили іракцям, оскільки добре налагоджений ланцюжок евакуації гарантував, що американські поранені зможуть отримати необхідне щеплення під час евакуації або після прибуття в медичний заклад на території штату, тоді як іракці не мали такої підтримки. Цей приклад непопулярного, але етичного ухвалення рішень натякає на те, з чим медики та інші фахівці можуть зіткнутися в майбутньому, причому з фатальними наслідками.

Якнайшвидше повернення солдатів у бій матиме вирішальне значення для перемог у боях майбутнього. Із понад 10 тисяч поранених, зареєстрованих в Об'єднаному реєстрі травм із січня 2007 року до середини березня 2020 року, 37% повернулися до строю протягом 72 годин без евакуації з театру воєнних дій. Іноді може виникнути потреба в тому, щоб пацієнт із травмою низького ступеня тяжкості, якого вже евакуюють, ніс на собі більш тяжкого пацієнта. Американські військові мають розглянути можливість призначення поранених військовослужбовців у запасні роти, як це часто робилося під час Другої світової війни.

Тріаж походить від французького слова "сортувати" і був основою військової медицини протягом століть. Цей процес допомагає визначити, кому з поранених буде надано першу допомогу під час масових уражень, щоб врятувати найбільшу кількість життів. У його основі лежить етичний принцип доброзичливості – робити найбільшу кількість добра для найбільшої кількості людей. Згідно з армійським посібником з невідкладної військової хірургії, традиційно першими отримують допомогу "невідкладні" – ті, чий стан можна врятувати, якщо їм надати оперативну допомогу. Зазвичай вони становлять 10% поранених і можуть враховувати тих, хто отримав поранення від вибуху саморобного вибухового пристрою, що вимагає негайного хірургічного втручання, або вогнепальне поранення в тулуб. Такі процедури можуть потребувати значної кількості медичних матеріалів, а також кількох годин обмеженого часу хірургів.

За "невідкладними" йдуть "термінові", які, якщо не надати їм своєчасну допомогу (від 24 до 48 годин), можуть стати "невідкладними". "Термінові" потребують менше часу хірургів і зазвичай становлять 30% поранених. "Легкі", які потребують мінімальної допомоги, становлять основну частину поранених – приблизно 50 %. Ці люди можуть прожити кілька днів без серйозного лікування або навіть повернутися в бій. Традиційно "очікувачі" – ті, хто, за прогнозами, не зможе вижити після поранення, – становлять менш як 10% поранених і не отримують жодного лікування, лише полегшення страждань.

Найбільш нетривіальний процес, який зараз потихеньку обговорюється, – це "зворотне сортування". Якщо внаслідок удару гіперзвукової ракети постраждає кілька сотень людей, чи слід залишити невідкладних пацієнтів на розсуд долі, щоб медичний персонал зміг врятувати більший відсоток "термінових", перш ніж закінчаться медичні матеріали? За останні два десятиліття поняття "термінові" поранені (їх часто називають "ходячими") використовували рідко, але їх можна лікувати і негайно повертати на передову. Перше правило надання допомоги пораненим у тактичному бою – це вогневе прикриття, укриття і встановлення вогневої переваги. Те ж саме слід враховувати на оперативному і стратегічному рівні. Наразі медична спільнота намагається відповісти на ці запитання.

Потенційні рішення

Першим кроком на шляху до вирішення цих проблем є встановлення чітких очікувань щодо майбутнього рівня втрат, починаючи з рівня загону і закінчуючи рівнем військової корпорації. Командири рот з Іраку та Афганістану тепер є командирами батальйонів і бригад, і вони звикли до показників виживання, що перевищують 90%. Автор мав честь розмовляти з хірургом Першого корпусу армії США після Talisman Sabre 23, спільних багатонаціональних навчань, під час яких прогнозували 8500 втрат протягом 18 днів або 1000 втрат протягом 3 днів серед 30 тисяч військовослужбовців. Це прогнозований рівень втрат приблизно у 30%.

У документі Army Techniques Publication 4-02.2 "Медична евакуація" встановлено категорії евакуації: "екстрена хірургічна", "пріоритетна" і "звичайна". Вони приблизно відповідають загальноприйнятим термінам сортування: "невідкладна", "термінова" і "мінімальна", відповідно. Уроки Talisman Sabre 23 показали, що необхідно зосередитися на порятунку 30% термінових поранених, а не 10% невідкладних, які потребують часу, хірургічних ліжок і матеріалів. Теоретично це дозволяє медичним силам врятувати втричі більше пацієнтів. Невідкладні визначаються як "екстрені випадки, які повинні бути евакуйовані якомога швидше і протягом максимум однієї години, щоб врятувати життя, кінцівки або зір". Більшість невідкладних поранених загине, не доживши до хірургічної допомоги, в умовах тривалих термінів евакуації та відносно мізерних медичних ресурсів на полі бою великомасштабних бойових операцій. Заривати голову в пісок і сподіватися на краще – це не метод роботи, а рецепт катастрофи. Концепція зворотного сортування має бути поширена і додана в навчальні плани.

На тактичному рівні це вимагатиме зміни в навчанні медиків і санітарів, які працюють на передовій, щодо того, кого вони лікуватимуть насамперед. З огляду на загрозу відмови в доступі до території та неможливість доправлення поранених з поля бою до хірургічних закладів, тривала допомога в польових умовах перетворюється з концепції на необхідність. Оскільки лінійні медики часто обмежені тими запасами, які вони можуть нести на спині, чи не настав час розглянути питання про те, щоб кожен військовослужбовець включав до свого рюкзака один літр внутрішньовенних рідин та обладнання для переливань? Це дало б змогу проводити регідратацію протягом кількох днів після поранення під час тривалого догляду в польових умовах. У минулому вже використовувалася така практика призначення солдатів відповідальними за перевезення ліків для лікування медичних наслідків ядерних, біологічних або хімічних атак, широко відому як набір "Mark 1". Для тих медпрацівників, які звикли переливати рідини в широкі судини (швидко) або тримати вени відкритими (повільно), розтягнуті ланцюжки евакуації роблять більш важливим уміння розраховувати швидкість переливання рідини, щоб не розірвати тромби та запобігти гіпотонії й гіпотермії.

Переносні банки крові та програми типу Ranger O Low Titer були розроблені як розв'язання проблеми потреби в крові на передовій під час операцій низької інтенсивності та протиповстанських операцій. Такі операції передбачають присутність допоміжних осіб, не задіяних на полі бою, для переливання крові іншим. На відміну від них великомасштабні бойові операції потребуватимуть нового рішення, оскільки донори не матимуть кількох днів на відновлення, і під загрозою можуть опинитися всі – від передової лінії до районів підтримки корпусу. Як приклад, під час онлайн-заняття з підвищення кваліфікації офіцерів Медичного корпусу армії 15 серпня 2023 року під назвою "Уроки з України від лікаря з передової" лікарка Кася Гемптон назвала переносний банк крові "ходячою кривавою банею". Переносні банки крові корисні, особливо в умовах нерегулярних бойових дій і передових оперативних баз. Але це не означає, що вони зіграють значну роль у майбутніх війнах, оскільки в конфліктах високої інтенсивності доведеться задіяти майже всіх військовослужбовців.

Логістика та вчасне поповнення запасів також матимуть велике значення, що ставить перед політиками низку питань, над якими слід замислитися вже зараз. Сучасні літаки мають значно більший радіус дії, ніж літаки часів Другої світової війни. Якщо воювати з близьким за силою супротивником у Тихому океані, де можуть бути розгорнуті системи відмови в доступі до території, чи є доставка медичних вантажів повітрям адекватним варіантом, як це відпрацьовували в Mobility Guardian? Чи може медична логістика доставлятися безпілотними дронами-санітарами, які відправляються для евакуації поранених? Як берегова логістика може досягти лінії фронту під час великомасштабних бойових операцій? Нарешті, щоб доправити додому більшу кількість поранених, чи знадобиться призов медиків і залучення Національної системи медицини катастроф?

Великомасштабні бойові дії потребуватимуть суттєвої зміни парадигми порівняно з минулими конфліктами. Командири мають передбачити вищий рівень втрат і підготуватися відповідним чином. Однак медична максима залишиться незмінною: за обмежених запасів робити якомога більше добра, щоб врятувати якомога більше життів.

Про автора

Майкл Віссеманн служить в армії вже 25 років і встиг побувати на найрізноманітніших посадах – від польової до командної. Багато зі сценаріїв і прикладів, наведених у тексті, автор отримав із перших рук під час операції "Іракська свобода-1". Нині він обіймає посаду заступника командувача з питань сестринської справи і головного офіцера з питань сестринської справи в Медичному представництві армії США в Баварії. Висловлені погляди належать тільки автору і не представляють думку Армійської медицини, армію або Міністерство оборони.

Автор висловлює подяку полковнику Джею Бейкеру, хірургу першого корпусу армії США, за його внесок у цю статтю.